SURAT PERNYATAAN PENITIPAN IJAZAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat              :

Jabatan             :

No Hp               :

Dengan ini menyatakan bersedia menitipkan sekaligus menyerahkan dokumen berupa ijazah atas nama:

Nama                       :

Nomor Ijazah       :

Tahun lulus          :

Universitas / sekolah :

 Kepada Unit Usaha PPKS Minyak Makan Merah Koperasi PUJAKESUMA Sumatera Utara

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa paksaan
dari pihak manapun. Surat Pernyataan ini sekaligus juga sebagai bukti tanda terima ijazah kepada Unit
Usaha PPKS Minyak Makan Merah Koperasi PUJAKESUMA Sumatera Utara .

Yang menyerahkan Penerima