Surat Kuasa Istimewa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :…………………………, Tempat /Tanggal lahir: ………../…………………….Agama:

………………….., Pekerjaan: …………………., Tempat tinggal
…………………………………

Selanjutnya di sebut sebagai:———————————————PEMBERI KUASA

Dengan ini memilih domisili hukum dan menyatakan memberikan Kuasa kepada :

“ KANTOR HUKUM RAM & PARTNERS “

Address : Jl. Gajah Nomor 20, Tahunan, Umbulharjo, Kota Yogyakarta. Mobile +62-852-2892-
6767 Website : www.kantoradvokat-ram.com E-mail : kantorpengacara_ram@yahoo.com

Dalam hal ini diwakili oleh :

ROY AL MINFA, S.H., M.H. & ARIS NOVIANTO, S.H.

Kesemuanya merupakan Advokat / Konsultan Hukum dan Advokat Magang pada kantor tersebut
di atas, Untuk bertindak secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri. Selajutnya disebut
sebagai: ————————PENERIMA KUASA

———————————K H U S U S—————————————-

Untuk menghadap kepada pada Pengadilan Negeri Yogyakarta pada tanggal ……………… guna
mewakili Pemberi Kuasa untuk menghadap Mediator sebagai Kuasa Hukum
Penggugat berlawanan dengan Tergugat yang Nama :…………………………….., Tempat
/Tanggal lahir: ………………………/……………………………, Agama: …………………..,
Pekerjaan: ………………………., Tempat tinggal
………………………………………………… dalam Perkara ……………..
No……………………… Penerima Kuasa diberikan hak untuk Mengambil Segala Keputusan,
menghadap, dan berbicara dihadapan, menandatangani surat, termasuk membuat berita acara
keberhasilan atau gagalnya proses mediasi, serta dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya
yang penting dan berguna untuk kepentingan pembuatan pemberi kuasa dan melakukan hal-hal
yang selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Dan kepadanya diberikan pula hak “Substitusi”  sebagian atau seluruhnya kepada orang lain.