Menyatakan bahwa perusahaan kami, ................(nama perorangan)................, saat ini tidak
tercantum dalam Daftar Hitam Nasional Bank Indonesia. Jika di kemudian hari perusahaan kami masuk dalam Daftar Hitam Nasional Bank Indonesia, hal tersebut akan menjadi tanggung jawab kami, selaku (jabatan) .............................. (nama perusahaan) .................................. Kami juga akan membebaskan Bank DKI atas segala tuntutan yang timbul karenanya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.