SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
No. KTP
Alamat

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan keluar dari Jamkesda
( BPJS Kesehatan yang di tanggung pemerintah ) karena akan beralih menjadi BPJS
Kesehatan yang di tanggung oleh Badan Usaha / Perusahaan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini
tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai hukum yang
berlaku.

Bandung, 08 Desember 2016

Yang membuat pernyataan,