PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LINTAU BUO
JL. RAYA SITANGKAI-BALAI TANGAH TELP ( 0752) 6217084.

SURAT IZIN PIMPINAN INSTANSI

No. 1033/Pusk.LB/XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Reg Adil

NIP : 197610282006041004

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lintau Buo

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama lengkap : dr. Astri Anggreini

Tempat/tanggal lahir : Bukittinggi, 29 Desember 2019

Jenis kelamin : Perempuan

NIP : 199012292019022003

Alamat sesuai KTP : Kampung Baru No 29, Batusangkar

Meyetujui untuk mengajukan Izin Praktek Dokter mandiri yang beralamat di Simpang Kulit Manis,

Nagari Taluk Kecamatan Lintau Buo dengan ketentuan kerja/ praktek mandiri paruh waktu dan tidak

mengganggu tugas pokok yang bersangkutan.

Demikianlah surat izin persetujuan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Tigo jangko, 27 November 2019

Ka. UPT Puskesmas Lintau Buo

dr. Reg Adil

NIP. 197610282006041004