SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap : dr. Ivonne Priscilla Barung

Tempat/Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 16 Juli 1991
Alamat : Kavling Sagulung Baru Blok M No. 120 Kelurahan Sungai Binti
Kecamatan Sagulung Kota Batam Provinsi Kepulauan Riau
No. Telepon : 082166941003
No. STR : 1321100117171614
Masa Berlaku STR sampai : 16 Juli 2022

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi sebagai Dokter UPT
Puskesmas Galang dengan alamat di Jln. Batin Limat No. 15 Kelurahan Sembulang
Kecamatan Galang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.

Batam, 3 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Galang Yang membuat pernyataan

Kota Batam

dr. Tanty Surya Ningsih, S. Si dr. Ivonne Priscilla Barung

NIP. 19760710 201001 2 006 NIP. 19910716 201903 2 002