Anda di halaman 1dari 434

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 16 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YASIFA ZARRIN MAYASA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.601010.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 20-10-2010
Alamat : JL. 0 SR SAWAH RT. 010/003, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : YAHDI MAYA / YULYANTI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, .04 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YULYANTI
Alamat : JL. 0 SR SAWAH RT. 010/003, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 081993227493

Orang tua / wali dari :


Nama : YASIFA ZARRIN MAYASA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.601010.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 20-10-2010
Alamat : JL. 0 SR SAWAH RT. 010/003, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di .............................
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 04 Juni 2015

YULYANTI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No. 13 / 3171010002 / SK / VI / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUNZHIA NADHIRA MAYASA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.550609.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-06-2009
Alamat : JL. 0 SR SAWAH RT. 010/003, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : YAHDI MAYA / YULYANTI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, .04 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YULYANTI
Alamat : JL. 0 SR SAWAH RT. 010/003, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 081993227493

Orang tua / wali dari :


Nama : YUNZHIA NADHIRA MAYASA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.550609.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-06-2009
Alamat : JL. 0 SR SAWAH RT. 010/003, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di .............................
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 04 Juni 2015

YULYANTI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No. 28 / 3171010002 / SK / VI / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANINDYA MEEZA SALSABILA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.640409.0006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 24-04-2009
Alamat : KP. KALIBATA RT. 004/006 Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AMDAR SISWANTO / WIDYA SUSANTI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, .04 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : WIDYA SUSANTI
Alamat : KP. KALIBATA RT. 004/006 Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 083872656822

Orang tua / wali dari :


Nama : ANINDYA MEEZA SALSABILA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.640409.0006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 24-04-2009
Alamat : KP. KALIBATA RT. 004/006 Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 04 Juni 2015

WIDYA SUSANTI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 29 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AISYAH NAILA SHANDY


No Induk Kependudukan : 31.74.09.580308.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 18-03-2008
Alamat : KP CIPEDAK RT. 011/009, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ARSADI / SUMARNI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, .04 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUMARNI
Alamat : KP CIPEDAK RT. 011/009, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 087780735618

Orang tua / wali dari :


Nama : AISYAH NAILA SHANDY
No Induk Kependudukan : 31.74.09.580308.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 18-03-2008
Alamat :KP CIPEDAK RT. 011/009, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. RAHAYU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya
Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 04 Juni 2015

SUMARNI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 30 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HANIF FAKHRUDDIN AL HAWARI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.140908.0007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-09-2008
Alamat : KP KALIBATA RT. 006/006, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HARYO RATMOKO / SUMARNI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Jakarta, .04 Juni 2015
Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUMARNI
Alamat : KP KALIBATA RT. 006/006, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP :-

Orang tua / wali dari :


Nama : HANIF FAKHRUDDIN AL HAWARI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.140908.0007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-09-2008
Alamat : KP KALIBATA RT. 006/006, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di .............................
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 04 Juni 2015

SUMARNI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 31 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALIFAH ZAHRAH SHOLIHATI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.571208.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 17-12-2008
Alamat : JL BINA WAARGA RT. 005/007, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SOSO LUSIYARSO / NURHAYATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, .04 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : NURHAYATI
Alamat : JL BINA WAARGA RT. 005/007, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 08567901245

Orang tua / wali dari :


Nama : ALIFAH ZAHRAH SHOLIHATI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.571208.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 17-12-2008
Alamat : JL BINA WAARGA RT. 005/007, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 04 Juni 2015

NURHAYATI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 32 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : REZANDI FAUZAN ADHA RAMADHAN


No Induk Kependudukan : 31.74.09.091208.1004
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 09-12-2008
Alamat : KP.SAWAH RT.002/002, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : YUDI HERMAWAN / RETNO SULISTIAWATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, .04 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : RETNO SULISTIAWATI
Alamat : KP.SAWAH RT.002/002, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 083877144549

Orang tua / wali dari :


Nama : REZANDI FAUZAN ADHA RAMADHAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.091208.1004
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 09-12-2008
Alamat : KP.SAWAH RT.002/002, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RS TUGU IBU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 04 Juni 2015

RETNO SULISTIAWATI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 33 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AFIF ILHAM RAMADHAN


No Induk Kependudukan : 31.74.09.200608.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 20-06-2008
Alamat : JL. M KAHFI II GG JOHAR NO.14 C RT. 002/005, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : CARYANTO / TARMIYATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, .04 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TARMIYATI
Alamat : JL. M KAHFI II GG JOHAR NO.14 C RT. 002/005, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081310495988

Orang tua / wali dari :


Nama : AFIF ILHAM RAMADHAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.200608.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 20-06-2008
Alamat : JL. M KAHFI II GG JOHAR NO.14 C RT. 002/005, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 04 Juni 2015

TARMIYATI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 34 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANNISA ZAHRA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.610708.0006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 21-07-2008
Alamat : JL DELIMA I RT. 009/005, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HERMINAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, .04 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HERMINAH
Alamat : JL DELIMA I RT. 009/005, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 021-90278890

Orang tua / wali dari :


Nama : ANNISA ZAHRA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.610708.0006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 21-07-2008
Alamat : JL DELIMA I RT. 009/005, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di ...................
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 04 Juni 2015

HERMINAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 35 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD RIZKY


No Induk Kependudukan : 31.74.09.160408. 0005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-04-2008
Alamat : KP. SAWAH RT. 005/003, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : IMRON / ROHIMAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, .04 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ROHIMAH
Alamat : KP. SAWAH RT. 005/003, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 085718480273

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMAD RIZKY
No Induk Kependudukan : 31.74.09.160408. 0005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-04-2008
Alamat : KP. SAWAH RT. 005/003, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di ...................
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 04 Juni 2015

ROHIMAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 36 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FARREL RIZKY HIDAYAT


No Induk Kependudukan : 31.74.09.280808.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 28-08-2008
Alamat : KP. SAWAH RT.006/003, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : TOMMY HIDAYAT / EVA SUSILOWATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, .04 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : EVA SUSILOWATI
Alamat : KP. SAWAH RT.006/003, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 021-99741410

Orang tua / wali dari :


Nama : FARREL RIZKY HIDAYAT
No Induk Kependudukan : 31.74.09.280808.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 28-08-2008
Alamat : KP. SAWAH RT.006/003, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RSIA AULIA
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 04 Juni 2015

EVA SUSILOWATI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 59 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. RIDHO JANUARTHA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.030108.0007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 03-01-2008
Alamat : JL. CIPEDAK I RT003/009, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MADINAH / RINI NIDYA SISTI
Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : RINI NIDYA SISTI
Alamat : JL. CIPEDAK I RT003/009, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 085716859618

Orang tua / wali dari :


Nama : M. RIDHO JANUARTHA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.030108.0007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 03-01-2008
Alamat : JL. CIPEDAK I RT003/009, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 8 Juni 2015

RINI NIDYA SISTI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 58 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AYU SAFITRI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.420108.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-10-2008
Alamat : KAMPUNG KALIBATA RT.002/008, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ALM. SUPARI / SUHERNI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUHERNI
Alamat : KAMPUNG KALIBATA RT.002/008, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 08567924984

Orang tua / wali dari :


Nama : AYU SAFITRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.420108.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-10-2008
Alamat : KAMPUNG KALIBATA RT.002/008, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RSIA ANDHIKA
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

SUHERNI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 60 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARDIAN TRI NANDA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.090108.0007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-01-2008
Alamat : KP. CIPEDAK RT.012/009, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUGIONO / MENU SULISTIANI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MENU SULISTIANI
Alamat : KP. CIPEDAK RT.012/009, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 085219048449

Orang tua / wali dari :


Nama : ARDIAN TRI NANDA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.090108.0007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-01-2008
Alamat : KP. CIPEDAK RT.012/009, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

MENU SULISTIANI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 61 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SASKIA PUTRI DWIYANTI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.581007.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 18-10-2007
Alamat : JL. BATU NO. 80 RT.001/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUPARLAN / APRIYANTI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : APRIYANTI
Alamat : JL. BATU NO. 80 RT.001/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081211693603

Orang tua / wali dari :


Nama : SASKIA PUTRI DWIYANTI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.581007.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 18-10-2007
Alamat : JL. BATU NO. 80 RT.001/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di KLINIK RAHAYU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

APRIYANTI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 62 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FADILLAH ILHAM


No Induk Kependudukan : 31.74.09.540969.0008
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-01-2008
Alamat : KAMP. KALIBATA RT.001/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SAANIH KADIM / PIDIYAH WATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PIDIYAH WATI
Alamat : KAMP. KALIBATA RT.001/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 089661357835

Orang tua / wali dari :


Nama : FADILLAH ILHAM
No Induk Kependudukan : 31.74.09.540969.0008
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-01-2008
Alamat : KAMP. KALIBATA RT.001/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di KLINIK RAHAYU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

PIDIYAH WATI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 63 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RIZKY HERDIAN


No Induk Kependudukan : 32.04.10.230708.0004
Tempat Tanggal Lahir : BANDUNG, 23-07-2008
Alamat : KP. KALIBATA JL. SRENGSENG SAWAH RT. 002/007, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ASMINAR

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ASMINAR
Alamat : KP. KALIBATA JL. SRENGSENG SAWAH RT. 002/007, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP :-

Orang tua / wali dari :


Nama : RIZKY HERDIAN
No Induk Kependudukan : 32.04.10.230708.0004
Tempat Tanggal Lahir : BANDUNG, 23-07-2008
Alamat : KP. KALIBATA JL. SRENGSENG SAWAH RT. 002/007, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

ASMINAR
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 64 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : THALITHA PAULA APRILLIA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.460408.0005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-04-2008
Alamat : KP. KALIBATA 001/008, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ATMA JAYA / SUSI ANDIAWATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUSI ANDIAWATI
Alamat : KP. KALIBATA 001/008, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 021-91806931

Orang tua / wali dari :


Nama : THALITHA PAULA APRILLIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.460408.0005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-04-2008
Alamat : KP. KALIBATA 001/008, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

SUSI ANDIAWATI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 65 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARYA RIZKI SETIA FANDHANI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.140408.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-04-2008
Alamat : JL. MOCH. KAFFI II GG.SETIA BUDI NO.77 RT.011/008,
Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : IR. VAN SURYOB PRANATA / PENI ALAMI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PENI ALAMI
Alamat : JL. MOCH. KAFFI II GG.SETIA BUDI NO.77 RT.011/008,
Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081807019307

Orang tua / wali dari :


Nama : ARYA RIZKI SETIA FANDHANI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.140408.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-04-2008
Alamat : JL. MOCH. KAFFI II GG.SETIA BUDI NO.77 RT.011/008,
Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM WATI
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

PENI ALAMI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 66 / 3171010002 / SK / VI / 2015


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEWI PURNAMA SARI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.9570708.0007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 17-07-2008
Alamat : JL. MOH KAHFI II RT.011/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : IWAN SUHANDA / SAIDAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SAIDAH
Alamat : JL. MOH KAHFI II RT.011/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081807019377

Orang tua / wali dari :


Nama : DEWI PURNAMA SARI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.9570708.0007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 17-07-2008
Alamat : JL. MOH KAHFI II RT.011/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

SAIDAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 67 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SEPTIA NUR AINI


No Induk Kependudukan : 33.01.13.431207.0001
Tempat Tanggal Lahir : CILACAP, 03-12-2007
Alamat : JL. SETU MANGGA BOLONG RT.002/016, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : JONO / SUPRIYANTI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUPRIYANTI
Alamat : JL. SETU MANGGA BOLONG RT.002/016, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 085939030726

Orang tua / wali dari :


Nama : SEPTIA NUR AINI
No Induk Kependudukan : 33.01.13.431207.0001
Tempat Tanggal Lahir : CILACAP, 03-12-2007
Alamat : JL. SETU MANGGA BOLONG RT.002/016, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM LING LING
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

SUPRIYANTI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 68 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD FAHRI ARIFIN


No Induk Kependudukan : 31.74.09.210908.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 21-09-2008
Alamat : JL. RAYA DEPOK GG. H SHIBI RT.004/002, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : RIZAL ARIFIN / YUNINGSIH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Jakarta, 8 Juni 2015
Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUNINGSIH
Alamat : JL. RAYA DEPOK GG. H SHIBI RT.004/002, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 083894695315

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMAD FAHRI ARIFIN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.210908.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 21-09-2008
Alamat : JL. RAYA DEPOK GG. H SHIBI RT.004/002, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

YUNINGSIH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 69 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AR RASYID S
No Induk Kependudukan : 31.74.09.100508.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 10-05-2008
Alamat : KP SAWAH RT.004/002, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUGIANTO / MARYANI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MARYANI
Alamat : KP SAWAH RT.004/002, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 021-95255445

Orang tua / wali dari :


Nama : AR RASYID S
No Induk Kependudukan : 31.74.09.100508.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 10-05-2008
Alamat : KP SAWAH RT.004/002, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

MARYANI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 70 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAHRUL SYAH BANI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.270807.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-08-2007
Alamat : JL. PERIKANAN II RT.006/008 NO.54, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ACHMAD AFFANDY / SRI SUGESTI AMBAR SARI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ACHMAD AFFANDY
Alamat : JL. PERIKANAN II RT.006/008 NO.54, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP :-

Orang tua / wali dari :


Nama : FAHRUL SYAH BANI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.270807.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-08-2007
Alamat : JL. PERIKANAN II RT.006/008 NO.54, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

ACHMAD AFFANDY

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 71 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD PASHA RAMADON


No Induk Kependudukan : 31.74.09.280908.0005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 28-09-2008
Alamat : KP. KALIBATA RT.011/006, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : BONANG / WIWIN KARSIH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : WIWIN KARSIH
Alamat : KP. KALIBATA RT.011/006, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 082299235414

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMAD PASHA RAMADON
No Induk Kependudukan : 31.74.09.280908.0005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 28-09-2008
Alamat : KP. KALIBATA RT.011/006, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

WIWIN KARSIH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 72 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : REVAN RADITA SAPUTRA


No Induk Kependudukan : 32.01.16.210404.0007
Tempat Tanggal Lahir : BOGOR, 21-04-2008
Alamat : JL. SRENGSENG SAWAH RT.012/007, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : YAYAN SUPRIATNA / NURJANAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Jakarta, 8 Juni 2015
Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : NURJANAH
Alamat : JL. SRENGSENG SAWAH RT.012/007, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081219998320

Orang tua / wali dari :


Nama : REVAN RADITA SAPUTRA
No Induk Kependudukan : 32.01.16.210404.0007
Tempat Tanggal Lahir : BOGOR, 21-04-2008
Alamat : JL. SRENGSENG SAWAH RT.012/007, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015


NURJANAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 73 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FITRI AGNES OKTAVIA


No Induk Kependudukan : 32.16.06.621007.0005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-10-2007
Alamat : JL. PERIKANAN II NO.69C, RT.006/008, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SAOR MANURUNG / RAOMAULI LUMBAN TOBING

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 8 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RAOMAULI LUMBAN TOBING
Alamat : JL. PERIKANAN II NO.69C, RT.006/008, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081316164928

Orang tua / wali dari :


Nama : FITRI AGNES OKTAVIA
No Induk Kependudukan : 32.16.06.621007.0005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-10-2007
Alamat :JL. PERIKANAN II NO.69C, RT.006/008, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. NEPI
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 8 Juni 2015

RAOMAULI LUMBAN TOBING

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 7 / 3171010001 / SK / VI / 2015


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DRS. HARAPAN SIMANIHURUK
NIP : 19640803198831 007
Jabatan : Ka. Sub Bagian Tata Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOCHAMAD FARREL RAMADHAN


No Induk Kependudukan : 31.74.09.061007.0003
Tempat Tanggal Lahir : BANDUNG, 06-10-2007
Alamat : JL. BHINEKA RT.004/002, Kel. CIPEDAK, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : RUDI HERMAWAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 9 Juni 2015


a/n Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Ka. Sub Bagian Tata Usaha

DRS. HARAPAN SIMANIHURUK


NIP. 19640803198831 007

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : RUDI HERMAWAN
Alamat : JL. BHINEKA RT.004/002, Kel. CIPEDAK, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 087774128423

Orang tua / wali dari :


Nama : MOCHAMAD FARREL RAMADHAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.061007.0003
Tempat Tanggal Lahir : BANDUNG, 06-10-2007
Alamat :JL. BHINEKA RT.004/002, Kel. CIPEDAK, Kec.
JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di ..
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 9 Juni 2015

RUDI HERMAWAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 6 / 3171010001 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. A. Selwaty
NIP : 19580713 198710 2 001
Jabatan : Kaur. Kes. Masyarakat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAFFIRA SOLINSTA


No Induk Kependudukan : 31.74.01.520108.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-01-2008
Alamat : JL. R. M. KAHFI I GG. FAMILY NO. 16 RT. 002/016, Kel.
CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MOHAMAD SOLEH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 9 Juni 2015


a/n Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Kaur. Kes. Masyarakat

dr. A. Selwaty
NIP. 19580713 198710 2 001

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MOHAMAD SOLEH
Alamat : JL. R. M. KAHFI I GG. FAMILY NO. 16 RT. 002/016, Kel.
CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 088210455385

Orang tua / wali dari :


Nama : SAFFIRA SOLINSTA
No Induk Kependudukan : 31.74.01.520108.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-01-2008
Alamat : JL. R. M. KAHFI I GG. FAMILY NO. 16 RT. 002/016, Kel.
CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di ..
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 9 Juni 2015

MOHAMAD SOLEH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 75 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARETA CHALWACETTA PUTRI HANNIA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.650908.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 25-09-2008
Alamat : JL. LAPANGAN MERAH I NO. 53 RT.011/00, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MUHAMMAD NUR HAYID / NIA FITRIYATI S.SOS

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 9 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NIA FITRIYATI S.SOS
Alamat : JL. LAPANGAN MERAH I NO. 53 RT.011/00, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 0817387200

Orang tua / wali dari :


Nama : ARETA CHALWACETTA PUTRI HANNIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.650908.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 25-09-2008
Alamat : JL. LAPANGAN MERAH I NO. 53 RT.011/00, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 9 Juni 2015

NIA FITRIYATI S.SOS


SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 76 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARVINO SABASTIAN SUBRATA


No Induk Kependudukan : 31.72.03.241008.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 24-10-20008
Alamat : KALIBATA RT.004/007, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HADI SUBROTO / SRI ASTUTI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 9 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI ASTUTI
Alamat : KALIBATA RT.004/007, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MARVINO SABASTIAN SUBRATA
No Induk Kependudukan : 31.72.03.241008.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 24-10-20008
Alamat : KALIBATA RT.004/007, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 9 Juni 2015

SRI ASTUTI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 77 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD FARREL


No Induk Kependudukan : 31.74.09.061008. 1011
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-10-2008
Alamat : KAMP KALIBATA RT.003/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : IWAN GUNAWAN / ROLINAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 9 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IWAN GUNAWAN
Alamat : KAMP KALIBATA RT.003/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 021-91122951

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD FARREL
No Induk Kependudukan : 31.74.09.061008. 1011
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-10-2008
Alamat : KAMP KALIBATA RT.003/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 9 Juni 2015

IWAN GUNAWAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 78 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : VIDYA NUR RAHMADHANI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.610908.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 21-09-2008
Alamat : KP KALIBATA RT.005/007, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SAAMAN / ARTHA RATNA TANJUNG

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 9 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARTHA RATNA TANJUNG
Alamat : KP KALIBATA RT.005/007, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 08568137077

Orang tua / wali dari :


Nama : VIDYA NUR RAHMADHANI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.610908.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 21-09-2008
Alamat : KP KALIBATA RT.005/007, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RS GRAHA PERMATA IBU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 9 Juni 2015

ARTHA RATNA TANJUNG


SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 79 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BAGAS DWIPUTRA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.150409.1010
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-04-2009
Alamat : KP.SAWAH RT.008/002, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AGUS SUGIYANTYO / SRI AMBARWATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 9 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI AMBARWATI
Alamat : KP.SAWAH RT.008/002, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 083879596234

Orang tua / wali dari :


Nama : BAGAS DWIPUTRA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.150409.1010
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-04-2009
Alamat : KP.SAWAH RT.008/002, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 9 Juni 2015

SRI AMBARWATI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 80 / 3171010002 / SK / VI / 2015


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SATRIA MUBARAK


No Induk Kependudukan : 31.74.09.220508.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-05-2008
Alamat : KP. KALIBATA RT.003/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : BEBEN MUBARAK AHMAD / MARIAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 9 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MARIAH
Alamat : KP. KALIBATA RT.003/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 085716327221

Orang tua / wali dari :


Nama : SATRIA MUBARAK
No Induk Kependudukan : 31.74.09.220508.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-05-2008
Alamat : KP. KALIBATA RT.003/008, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 9 Juni 2015

MARIAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 81 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NAYLA ARANI PUTRI SADEWO


No Induk Kependudukan : 31.74.09.450708.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-07-2008
Alamat : KP KALIBATA RT.005/007, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : BUDI ARI SADEWO / SITI NURAINI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 9 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SITI NURAINI
Alamat : KP KALIBATA RT.005/007, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 083873900066

Orang tua / wali dari :


Nama : NAYLA ARANI PUTRI SADEWO
No Induk Kependudukan : 31.74.09.450708.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-07-2008
Alamat : KP KALIBATA RT.005/007, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RS DESA PUTERA
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 9 Juni 2015

SITI NURAINI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. / 3171010006 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FADLAN AJLI HIDAYAT


No Induk Kependudukan : 31.74.09.080209.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-02-2009
Alamat : JL. MUARA TJ BARAT RT.001/003, Kel. Tj. Barat, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HADI HIDAYAT / JUMIATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Jakarta, 9 Juni 2015
Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : JUMIATI
Alamat : JL. MUARA TJ BARAT RT.001/003, Kel. Tj. Barat, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 083890914504

Orang tua / wali dari :


Nama : FADLAN AJLI HIDAYAT
No Induk Kependudukan : 31.74.09.080209.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-02-2009
Alamat : JL. MUARA TJ BARAT RT.001/003, Kel. Tj. Barat, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 9 Juni 2015


JUMIATI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 82 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KANIA ALYA ALZENA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.711008.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 31-10-2008
Alamat : KP SAWAH RT.005/002, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : INDRA GUNAWAN / NURMANTI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 9 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : NURMANTI
Alamat : KP SAWAH RT.005/002, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 089693771172

Orang tua / wali dari :


Nama : KANIA ALYA ALZENA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.711008.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 31-10-2008
Alamat : KP SAWAH RT.005/002, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 9 Juni 2015

NURMANTI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 83 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANDRA AGUS SYAHBAN


No Induk Kependudukan : 31.74.09.240808.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 24-08-2008
Alamat : KP SR SAWAH RT.005/005, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DIANA SARI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 9 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DIANA SARI
Alamat : KP SR SAWAH RT.005/005, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081381076761

Orang tua / wali dari :


Nama : ANDRA AGUS SYAHBAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.240808.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 24-08-2008
Alamat : KP SR SAWAH RT.005/005, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 9 Juni 2015

DIANA SARI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 122 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARYA NICKO DESTHA PRATAMA


No Induk Kependudukan : 33.11.08.0312080002
Tempat Tanggal Lahir : SUKOHARJO, 03-12-2008
Alamat : JL. M. KAHFI II KP KALIBATA RT.003/008, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : EKO TRIYONO / NUR AINI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 16 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : NUR AINI
Alamat : JL. M. KAHFI II KP KALIBATA RT.003/008, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081908098055

Orang tua / wali dari :


Nama : ARYA NICKO DESTHA PRATAMA
No Induk Kependudukan : 33.11.08.0312080002
Tempat Tanggal Lahir : SUKOHARJO, 03-12-2008
Alamat : JL. M. KAHFI II KP KALIBATA RT.003/008, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di .
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 16 Juni 2015

NUR AINI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 123 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEDE AKBAR PERKASA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.200910.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 20-09-2010
Alamat : KP KALIBATA RT. 008/006, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ISMAIL / MAMI MARYANI
Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 16 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MAMI MARYANI
Alamat : KP KALIBATA RT. 008/006, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 085711935934

Orang tua / wali dari :


Nama : DEDE AKBAR PERKASA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.200910.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 20-09-2010
Alamat : KP KALIBATA RT. 008/006, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 16 Juni 2015

MAMI MARYANI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 124 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAHBUB ADITYA YOGANTORO


No Induk Kependudukan : 31.74.09.250708.0007
Tempat Tanggal Lahir : JOGJAKARTA, 25-07-2008
Alamat : JL. MOCH KHAFI II NO.50, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : TRI YOGA KOESUMANTO / TUMARYANI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 17 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : TRI YOGA KOESUMANTO
Alamat : JL. MOCH KHAFI II NO.50, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 021-7270776

Orang tua / wali dari :


Nama : TRI YOGA KOESUMANTO
No Induk Kependudukan : 31.74.09.250708.0007
Tempat Tanggal Lahir : JOGJAKARTA, 25-07-2008
Alamat : JL. MOCH KHAFI II NO.50, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di ..
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 17 Juni 2015

TRI YOGA KOESUMANTO


SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
No Induk Kependudukan :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat : Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua :

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 9 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Alamat :
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama :
No Induk Kependudukan :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 9 Juni 2015


SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 126 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FITRIA INAYATI


No Induk Kependudukan : 31.11.17.571008.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 17-10-2008
Alamat : KP CIPEDAK RT.8/9, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DANA / CUT MARSIAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Juni 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : CUT MARSIAH
Alamat : KP CIPEDAK RT.8/9, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 082311552628

Orang tua / wali dari :


Nama : FITRIA INAYATI
No Induk Kependudukan : 31.11.17.571008.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 17-10-2008
Alamat : KP CIPEDAK RT.8/9, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Juni 2015

CUT MARSIAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 131 / 3171010002 / SK / VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SANDYANA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.421008.1002
Tempat Tanggal Lahir : BOYOLALI, 02-10-2008
Alamat : KP. CIPEDAK, RT.008/009, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUPRIONO / YAMTINI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 6 Juli 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YAMTINI
Alamat : KP. CIPEDAK, RT.008/009, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 085813815887

Orang tua / wali dari :


Nama : SANDYANA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.421008.1002
Tempat Tanggal Lahir : BOYOLALI, 02-10-2008
Alamat : KP. CIPEDAK, RT.008/009, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 6 Juli 2015

YAMTINI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 61 / 3171010001 / SK / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AKHTAR RAFI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.081009.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 8/10/2009
Alamat : JL. SAWO RT.013/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MURNI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MURNI
Alamat : JL. SAWO RT.013/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 083805144734

Orang tua / wali dari :


Nama : AKHTAR RAFI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.081009.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 8/10/2009
Alamat : JL. SAWO RT.013/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Agustus 2015

MURNI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 62 / 3171010001 / SK / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD HABIBI AL FARIZI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.030209.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 03-02-2009
Alamat :JL. SAWO RT.013/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ADITIA SENTIKA / SAODAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SAODAH
Alamat : JL. SAWO RT.013/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 085711008488

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD HABIBI AL FARIZI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.030209.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 03-02-2009
Alamat : JL. SAWO RT.013/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Agustus 2015

SAODAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 63 / 3171010001 / SK / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YULIA LARASATI


No Induk Kependudukan : 33.04.04.490111.0002
Tempat Tanggal Lahir : BANJARNEGARA, 09-01-2009
Alamat : JL. SAWO RT. 013/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AYUNIL MUSTAQIM / SITI SOLEKHAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SITI SOLEKHAH
Alamat : JL. SAWO RT. 013/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
No. HP :-

Orang tua / wali dari :


Nama : YULIA LARASATI
No Induk Kependudukan : 33.04.04.490111.0002
Tempat Tanggal Lahir : BANJARNEGARA, 09-01-2009
Alamat : JL. SAWO RT. 013/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Agustus 2015

SITI SOLEKHAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 64 / 3171010001 / SK / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD RIZKY ANDREANSYAH


No Induk Kependudukan : 31.74.09.220511.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-05-2011
Alamat : CIGANJUR RT.004/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AHMAD JUNAEDI / ANDRIYANI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AHMAD JUNAEDI
Alamat : CIGANJUR RT.004/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 087824161527

Orang tua / wali dari :


Nama : AHMAD RIZKY ANDREANSYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.220511.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-05-2011
Alamat : CIGANJUR RT.004/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Agustus 2015

AHMAD JUNAEDI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 65 / 3171010001 / SK / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : METTA NURHIKMAH


No Induk Kependudukan : 31.74.09.680409.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 28-04-2009
Alamat :,CIGANJUR RT.004/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : TOLIB / MUNIFAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUNIFAH
Alamat : CIGANJUR RT.004/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 083808694769

Orang tua / wali dari :


Nama : METTA NURHIKMAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.680409.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 28-04-2009
Alamat : CIGANJUR RT.004/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Agustus 2015

MUNIFAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 66 / 3171010001 / SK / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAFAEL PUTRA HIRMANSYAH


No Induk Kependudukan : 31.74.09.141009.1010
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-10-2009
Alamat :, JL. Aselih blok A No.41 A, Kel. CIPEDAK, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : FIRMANSYAH / VANY AGUSTIEN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 20 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : FIRMANSYAH
Alamat : JL. Aselih blok A No.41 A, Kel. CIPEDAK, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 081219494438

Orang tua / wali dari :


Nama : RAFAEL PUTRA HIRMANSYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.141009.1010
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-10-2009
Alamat : JL. Aselih blok A No.41 A, Kel. CIPEDAK, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 20 Agustus 2015

FIRMANSYAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 67 / 3171010001 / SK / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WAFA CHOIRUNNISA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.420412.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-04-2012
Alamat :,JL.Aselih RT.-009/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ABDUL RAHMAN / UMI SALAMAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 24 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ABDUL RAHMAN
Alamat : JL.Aselih RT.-009/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : WAFA CHOIRUNNISA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.420412.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-04-2012
Alamat : JL.Aselih RT.-009/001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 24 Agustus 2015

ABDUL RAHMAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 68 / 3171010001 / SK / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUDISTIRA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.160609.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-06-2009
Alamat :, JL. SAWO RT.013 / 001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MAHYUDIN / DEWI SRI WAHYUNI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 24 Agustus 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MAHYUDIN
Alamat :
No. HP : 082122136327

Orang tua / wali dari :


Nama : UDISTIRA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.160609.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-06-2009
Alamat : JL. SAWO RT.013 / 001, Kel. CIPEDAK, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di POSYANDU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 24 Agustus 2015

MAHYUDIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 137 / 3171010002 / SK / X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABYGAIL JORDYN


No Induk Kependudukan : 31.73.04.670410.1009
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-04-2010
Alamat : KP. SAWAH RT. 007/001, Kel. Srengseng Sawah, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MARIATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 2 Oktober 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MARIATI
Alamat : KP. SAWAH RT. 007/001, Kel. Srengseng Sawah, Kec.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ABYGAIL JORDYN
No Induk Kependudukan : 31.73.04.670410.1009
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-04-2010
Alamat : KP. SAWAH RT. 007/001, Kel. Srengseng Sawah, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Marfiah
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 2 Oktober 2015

MARIATI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 139 / 3171010002 / SK / X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALYSIA ZIVANA PUTRI


No Induk Kependudukan : 31/74.09.580811.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 18-08-2011
Alamat : KP. SAWAH RT. 001/002, Kel. Srengseng Sawah, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : YOES MAIZAR

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 2 Oktober 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YOES MAIZAR
Alamat : KP. SAWAH RT. 001/002, Kel. Srengseng Sawah, Kec.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ALYSIA ZIVANA PUTRI
No Induk Kependudukan : 31/74.09.580811.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 18-08-2011
Alamat : KP. SAWAH RT. 001/002, Kel. Srengseng Sawah, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Marfiah
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 2 Oktober 2015

YOES MAIZAR
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 138 / 3171010002 / SK / X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYIFA RIZKIANA RAMADHANTI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.440909.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 04-09-2009
Alamat : JL. H. SHIBI KP. SAWAH RT. 001/002, Kel. Srengseng
Sawah, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MAT AKHSAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 2 Oktober 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAT AKHSAN
Alamat : JL. H. SHIBI KP. SAWAH RT. 001/002, Kel. Srengseng
Sawah, Kec. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : SYIFA RIZKIANA RAMADHANTI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.440909.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 04-09-2009
Alamat : JL. H. SHIBI KP. SAWAH RT. 001/002, Kel. Srengseng
Sawah, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Marfiah
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 2 Oktober 2015

MAT AKHSAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 140 / 3171010002 / SK / X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISMA AULIA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.300111.1010
Tempat Tanggal Lahir : PEMALANG, 30-01-2011
Alamat : JL. DESA PUTRA RT.001/017, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AGUS SUSANTOYO / SITI FATIMAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 5 Oktober 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AGUS SUSANTOYO
Alamat : JL. DESA PUTRA RT.001/017, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RISMA AULIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.300111.1010
Tempat Tanggal Lahir : PEMALANG, 30-01-2011
Alamat : JL. DESA PUTRA RT.001/017, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKEESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 5 Oktober 2015

AGUS SUSANTOYO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 142 / 3171010002 / SK / X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DANNA ADIYAKSA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.020909.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-02-2009
Alamat : KP. KALIBATA RT. 002/007, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : OMAN HARIMAN / RIKA FATMASARI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 Oktober 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : OMAN HARIMAN
Alamat : KP. KALIBATA RT. 002/007, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : DANNA ADIYAKSA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.020909.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-02-2009
Alamat : KP. KALIBATA RT. 002/007, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKEESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 Oktober 2015

OMAN HARIMAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 143 / 3171010002 / SK / X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUTHIA ARDEELA SATI NINGTYAZ


No Induk Kependudukan : 31.74.09.520611.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-06-2012
Alamat : KP. CIPEDAK RT.005/009, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : LUTFI FAISAL

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 Oktober 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : LUTFI FAISAL
Alamat : KP. CIPEDAK RT.005/009, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUTHIA ARDEELA SATI NINGTYAZ
No Induk Kependudukan : 31.74.09.520611.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-06-2012
Alamat : KP. CIPEDAK RT.005/009, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKEESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 Oktober 2015

LUTFI FAISAL
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 141 / 3171010002 / SK / X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RASYA NUR AFRIZAL


No Induk Kependudukan : 31.74.09.081109.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-11-2009
Alamat : JL. DESA PUTRA RT.002/006, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : FERRY ARYANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 Oktober 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FERRY ARYANTO
Alamat : JL. DESA PUTRA RT.002/006, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RASYA NUR AFRIZAL
No Induk Kependudukan : 31.74.09.081109.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-11-2009
Alamat : JL. DESA PUTRA RT.002/006, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKEESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 Oktober 2015

FERRY ARYANTO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 144 / 3171010002 / SK / X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAID AHMAD NAFIAA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.101009.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 10-10-2009
Alamat : KP. KALIBATA RT.003/001, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua :BHENIE HIMAWAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 27 Oktober 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : BHENIE HIMAWAN
Alamat : KP. KALIBATA RT.003/001, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 021-7867851

Orang tua / wali dari :


Nama : SAID AHMAD NAFIAA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.101009.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 10-10-2009
Alamat : KP. KALIBATA RT.003/001, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 27 Oktober 2015

BHENIE HIMAWAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 146 / 3171010002 / SK / X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KHUMAERAH APRILIA MAHARANI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.560409.1005
Tempat Tanggal Lahir : TEGAL, 16-04-2009
Alamat : KP KALIBATA RT.005/006, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUMARNO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 28 Oktober 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUMARNO
Alamat : KP KALIBATA RT.005/006, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 081932934306

Orang tua / wali dari :


Nama : KHUMAERAH APRILIA MAHARANI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.560409.1005
Tempat Tanggal Lahir : TEGAL, 16-04-2009
Alamat : KP KALIBATA RT.005/006, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 28 Oktober 2015

SUMARNO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 145 / 3171010002 / SK / X / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSTI AULIA ARBIANTI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.440309.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 04-03-2009
Alamat : KAMP SAWAH RT.007/001, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : YUSRAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 28 Oktober 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUSRAN
Alamat : KAMP SAWAH RT.007/001, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : YUSTI AULIA ARBIANTI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.440309.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 04-03-2009
Alamat : KAMP SAWAH RT.007/001, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 28 Oktober 2015

YUSRAN

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 151 / 3171010002 / SK / XI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ASHLAN SAILENDRA GUSBY


No Induk Kependudukan : 32.76.06.150612.0001
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 15-06-2012
Alamat : KP KUKUSAN RT.004/004, DEPOK
Nama Orang Tua : AGUS SUPRIANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 November 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AGUS SUPRIANTO
Alamat : KP KUKUSAN RT.004/004, DEPOK
No. HP : 087882698530

Orang tua / wali dari :


Nama : ASHLAN SAILENDRA GUSBY
No Induk Kependudukan : 32.76.06.150612.0001
Tempat Tanggal Lahir : KP KUKUSAN RT.004/004, DEPOK
Alamat :

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya
Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 November 2015

AGUS SUPRIANTO

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 153 / 3171010002 / SK / XI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PUTRA HAIRUL AZZAM


No Induk Kependudukan : 31.74.09.230411.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 23-04-2011
Alamat : KP SAWAH RT. 007/003,Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua :MULYADI / HERNY SETIYAWATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Jakarta, 27 November 2015
Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MULYADI
Alamat : KP SAWAH RT. 007/003,Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : PUTRA HAIRUL AZZAM
No Induk Kependudukan : 31.74.09.230411.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 23-04-2011
Alamat : KP SAWAH RT. 007/003,Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 27 November 2015


MULYADI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 154 / 3171010002 / SK / XI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FADILLA AKBAR


No Induk Kependudukan : 31.74.09. 301211. 1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 30-12-2011
Alamat : KP. KALIBATA RT.008/007, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : NEIH / ATIEN SUPRIHARTY

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 30 November 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : NEIH
Alamat : KP. KALIBATA RT.008/007, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 081318526872

Orang tua / wali dari :


Nama : FADILLA AKBAR
No Induk Kependudukan : 31.74.09. 301211. 1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 30-12-2011
Alamat : KP. KALIBATA RT.008/007, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 30 November 2015

NEIH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 155 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AMIRA ALEA MALDAVIKIA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.490809.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-08-2009
Alamat : KP CIPEDAK, RT.001/009, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DAVID TAUFIQ

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 2 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DAVID TAUFIQ
Alamat : KP CIPEDAK, RT.001/009, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : AMIRA ALEA MALDAVIKIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.490809.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-08-2009
Alamat : KP CIPEDAK, RT.001/009, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 2 Desember 2015

DAVID TAUFIQ

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 156 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NADYA SHAKILLA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.531209.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-12-2009
Alamat : ASR DUMTRUCK 40 RT.005/015, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUTARMO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 2 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUTARMO
Alamat : ASR DUMTRUCK 40 RT.005/015, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : NADYA SHAKILLA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.531209.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-12-2009
Alamat : ASR DUMTRUCK 40 RT.005/015, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 2 Desember 2015

SUTARMO

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 161 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURRY OKTAVIARI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.691009. 0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-10-2009
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT. 002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : GISNAWARI / IRNA NOVI WILIANTI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 17 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : GISNAWARI
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT. 002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 082112795289

Orang tua / wali dari :


Nama : NURRY OKTAVIARI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.691009. 0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-10-2009
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT. 002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RS DESA PUTERA
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 17 Desember 2015

GISNAWARI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 160 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZAHWA MAYANG DWI LIDYAH


No Induk Kependudukan : 31.74.09.491209.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-12-2009
Alamat : JL. GARDU DALAM RT.011/002Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : YAHMIN / SURYATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 17 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YAHMIN
Alamat : JL. GARDU DALAM RT.011/002Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081296411212

Orang tua / wali dari :


Nama : ZAHWA MAYANG DWI LIDYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.491209.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-12-2009
Alamat : JL. GARDU DALAM RT.011/002Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Marfiah
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 17 Desember 2015

YAHMIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 159 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI UMAYROH


No Induk Kependudukan : 31.74.01.560410.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-04-010
Alamat : KP SAWAH NO.42 RT.006/002, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MATSANI / MEI ANDRIANI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 17 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MATSANI
Alamat : KP SAWAH NO.42 RT.006/002, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : SITI UMAYROH
No Induk Kependudukan : 31.74.01.560410.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-04-010
Alamat : KP SAWAH NO.42 RT.006/002, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Marfiah
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 17 Desember 2015

MATSANI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 158 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RONA JANWAR IRWANTO


No Induk Kependudukan : 31.74.09.240110.0001
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 24-01-2010
Alamat : MABAD I NO. 107 JL. BELIMBING RT.001/010, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ROBBI IRWANTO / MUT MAINAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 17 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ROBBI IRWANTO
Alamat : MABAD I NO. 107 JL. BELIMBING RT.001/010, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RONA JANWAR IRWANTO
No Induk Kependudukan : 31.74.09.240110.0001
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 24-01-2010
Alamat : MABAD I NO. 107 JL. BELIMBING RT.001/010, Kel.
SRENGSENG SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 17 Desember 2015

ROBBI IRWANTO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 157 / 3171010001 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DZAKWAN WAHYU AL KEANU


No Induk Kependudukan : 31.74.09.270611.1015
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-06-2011
Alamat : JL. RM KAHFI II GG IKHLAS N0 23, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : WAHYU / ELA SUSILAWATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 17 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : WAHYU
Alamat : JL. RM KAHFI II GG IKHLAS N0 23, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 083870695355

Orang tua / wali dari :


Nama : DZAKWAN WAHYU AL KEANU
No Induk Kependudukan : 31.74.09.270611.1015
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-06-2011
Alamat : JL. RM KAHFI II GG IKHLAS N0 23, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 17 Desember 2015

WAHYU
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 153 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PUTRA HAIRUL AZZAM


No Induk Kependudukan : 31.74.09.230411.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 23-04-2011
Alamat : KP SAWAH RT.007/003, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MULYADI / HERNY SETIYAWATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 17 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MULYADI
Alamat : KP SAWAH RT.007/003, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : PUTRA HAIRUL AZZAM
No Induk Kependudukan : 31.74.09.230411.1006
Tempat Tanggal Lahir : AKARTA, 23-04-2011
Alamat : KP SAWAH RT.007/003, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 17 Desember 2015

MULYADI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 173 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FELIKS ARNANDO LUMULISANAY


No Induk Kependudukan : 31.74.09.160110.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 6-01-2010
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT.002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ANDARIAS LUMULISANAY

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ANDARIAS LUMULISANAY
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT.002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081284841759

Orang tua / wali dari :


Nama : FELIKS ARNANDO LUMULISANAY
No Induk Kependudukan : 31.74.09.160110.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 6-01-2010
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT.002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RS DESA PUTERA
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 23 Desember 2015

ANDARIAS LUMULISANAY
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 174 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MIKHAEL ANJU LUMULISANAY


No Induk Kependudukan : 31.74.09.160110.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-01-2010
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT.002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ANDARIAS LUMULISANAY

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ANDARIAS LUMULISANAY
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT.002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081284841759

Orang tua / wali dari :


Nama : MIKHAEL ANJU LUMULISANAY
No Induk Kependudukan : 31.74.09.160110.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-01-2010
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT.002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RS DESA PUTERA
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 23 Desember 2015

ANDARIAS LUMULISANAY

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 172 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DANISH ZAYDAN WINATA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.121110.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-11-2010
Alamat : KOMP ZENI NO. 2 RT.003/015, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HERRY WINATA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HERRY WINATA
Alamat : KOMP ZENI NO. 2 RT.003/015, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 021-81813148

Orang tua / wali dari :


Nama : DANISH ZAYDAN WINATA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.121110.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-11-2010
Alamat : KOMP ZENI NO. 2 RT.003/015, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RS BUNDA MARGONDA
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 23 Desember 2015

HERRY WINATA
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 171 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NAUVALINA KANZA DEWI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.5611121003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-11-2012
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT.002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUGIRI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUGIRI
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT.002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 085727761122

Orang tua / wali dari :


Nama : NAUVALINA KANZA DEWI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.5611121003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-11-2012
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT.002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RS DESA PUTERA
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 23 Desember 2015

SUGIRI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 170 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD HAFIZ AL HASYIMI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.150911.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 18-01-2009
Alamat : JL. MASJID AL-BAROKAH RT. 001/015, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DENI SUPRIYADI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DENI SUPRIYADI
Alamat : JL. MASJID AL-BAROKAH RT. 001/015, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081393196222

Orang tua / wali dari :


Nama : AHMAD HAFIZ AL HASYIMI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.150911.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 18-01-2009
Alamat : JL. MASJID AL-BAROKAH RT. 001/015, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 23 Desember 2015

DENI SUPRIYADI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 169 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SATRIO KHANIF RAYMONHIKA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.140111.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-01-2011
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT. 002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : KARNO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : KARNO
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT. 002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081384968644

Orang tua / wali dari :


Nama : SATRIO KHANIF RAYMONHIKA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.140111.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-01-2011
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT. 002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 23 Desember 2015

KARNO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 167 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAREEL ADITYA ABDILLAH


No Induk Kependudukan : 31.75.01.100509.0001
Tempat Tanggal Lahir : PURWOKWERTO, 10-05-2009
Alamat : JL. SRENGSENG SAWAH RT.007/015, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : TAEFUR ROKHMAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : TAEFUR ROKHMAN
Alamat : JL. SRENGSENG SAWAH RT.007/015, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : FAREEL ADITYA ABDILLAH
No Induk Kependudukan : 31.75.01.100509.0001
Tempat Tanggal Lahir : PURWOKWERTO, 10-05-2009
Alamat : JL. SRENGSENG SAWAH RT.007/015, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 23 Desember 2015

TAEFUR ROKHMAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 168 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAISYA QUENA RAHMA


No Induk Kependudukan : 31.75.01.480513.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-05-2013
Alamat : JL. SRENGSENG SAWAH RT.007/015, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : TAEFUR ROKHMAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : TAEFUR ROKHMAN
Alamat : JL. SRENGSENG SAWAH RT.007/015, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MAISYA QUENA RAHMA
No Induk Kependudukan : 31.75.01.480513.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-05-2013
Alamat : JL. SRENGSENG SAWAH RT.007/015, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Khaerudin
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 23 Desember 2015

TAEFUR ROKHMAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 163 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NIDA NAILAH RAMADHANI


No Induk Kependudukan : 31.74.09/500811.1005
Tempat Tanggal Lahir : TANGGERANG, 10-08-2011
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT.002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : JOKO SANTOSA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : JOKO SANTOSA
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT.002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081287211584

Orang tua / wali dari :


Nama : NIDA NAILAH RAMADHANI
No Induk Kependudukan : 31.74.09/500811.1005
Tempat Tanggal Lahir : TANGGERANG, 10-08-2011
Alamat : ASR YON ZIKON 13 RT.002/013, Kel. SRENGSENG SAWAH,
Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 23 Desember 2015

JOKO SANTOSA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 166 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. ARJUNA NURRIZKYLAH


No Induk Kependudukan : 31.74.09.180410.1008
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 18-04-2010
Alamat : ASR UNIT YON ZIKON II RT.001/018, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MUHARDIANSYAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHARDIANSYAH
Alamat : ASR UNIT YON ZIKON II RT.001/018, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : M. ARJUNA NURRIZKYLAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.180410.1008
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 18-04-2010
Alamat : ASR UNIT YON ZIKON II RT.001/018, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 23 Desember 2015

MUHARDIANSYAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 164 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KHANSA ABINAYA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.470910.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 07-09-2010
Alamat : ASR UNIT YON ZIKON II RT.001/018, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MUCHSIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUCHSIN
Alamat : ASR UNIT YON ZIKON II RT.001/018, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081318281521

Orang tua / wali dari :


Nama : KHANSA ABINAYA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.470910.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 07-09-2010
Alamat : ASR UNIT YON ZIKON II RT.001/018, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 23 Desember 2015

MUCHSIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 165 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AKIFA MIZA NAZILI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.710513.1011
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 31-05-2013
Alamat : ASR UNIT YON ZIKON II RT.001/018, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MUCHSIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUCHSIN
Alamat : ASR UNIT YON ZIKON II RT.001/018, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA
No. HP : 081318281521

Orang tua / wali dari :


Nama : AKIFA MIZA NAZILI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.710513.1011
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 31-05-2013
Alamat : ASR UNIT YON ZIKON II RT.001/018, Kel. SRENGSENG
SAWAH, Kec. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 23 Desember 2015

MUCHSIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 175 / 3171010002 / SK / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DITA CLARISA ARIANA


No Induk Kependudukan : 31.75.01.471110.1003
Tempat Tanggal Lahir :JAKARTA, 07-11-2010
Alamat : ASR ZIKON 11 RT.003/018, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : CASWORO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2015


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : CASWORO
Alamat : ASR ZIKON 11 RT.003/018, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA
No. HP : 081281073647

Orang tua / wali dari :


Nama : DITA CLARISA ARIANA
No Induk Kependudukan : 31.75.01.471110.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 07-11-2010
Alamat : ASR ZIKON 11 RT.003/018, Kel. SRENGSENG SAWAH, Kec.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 23 Desember 2015

CASWORO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 8 / 3171010002 / SK / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANDHIKA PUTRA PRATAMA


No Induk Kependudukan : 31.75.01.030312.1001
Tempat Tanggal Lahir :JAKARTA, 03-03-2012
Alamat : ASRAMA K. 38 ZIKON 11 RT.007/015, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AGUS NUGROHO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Januari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AGUS NUGROHO
Alamat : ASRAMA K. 38 ZIKON 11 RT.007/015, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 081289628951

Orang tua / wali dari :


Nama : ANDHIKA PUTRA PRATAMA
No Induk Kependudukan : 31.75.01.030312.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 03-03-2012
Alamat : ASRAMA K. 38 ZIKON 11 RT.007/015, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Januari 2016

AGUS NUGROHO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 7 / 3171010002 / SK / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD VIRKAN ALPARIZI PUTRA


No Induk Kependudukan : 31.75.01.310310.1003
Tempat Tanggal Lahir :JAKARTA, 31-03-2010
Alamat : ASRAMA YONZIKON 11 K. 38 RT.007/015,
KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DADANG IBRAHIM

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Januari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DADANG IBRAHIM
Alamat : ASRAMA YONZIKON 11 K. 38 RT.007/015,
KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 081289628951

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD VIRKAN ALPARIZI PUTRA
No Induk Kependudukan : 31.75.01.310310.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 31-03-2010
Alamat : ASRAMA YONZIKON 11 K. 38 RT.007/015,
KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Januari 2016

DADANG IBRAHIM
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 10 / 3171010002 / SK / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IKHWAN NUR RAHMAN


No Induk Kependudukan : 31.74.09.131009.0010
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-10-2009
Alamat : KP. CIPEDAK RT.007/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HARDIANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 20 Januari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HARDIANTO
Alamat : KP. CIPEDAK RT.007/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP : 02156184579

Orang tua / wali dari :


Nama : IKHWAN NUR RAHMAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.131009.0010
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-10-2009
Alamat : KP. CIPEDAK RT.007/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 20 Januari 2016

HARDIANTO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 11 / 3171010002 / SK / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FIKRI DZAKIR KHAFID


No Induk Kependudukan : 31.74.09.261009.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-10-2009
Alamat : JL. H. SHIBI RT.006/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : RIYANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 20 Januari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : RIYANTO
Alamat : JL. H. SHIBI RT.006/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : FIKRI DZAKIR KHAFID
No Induk Kependudukan : 31.74.09.261009.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-10-2009
Alamat : JL. H. SHIBI RT.006/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 20 Januari 2016

RIYANTO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 9 / 3171010002 / SK / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAVA SATRIA SANJAYA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.3011009.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 30-10-2009
Alamat : KP CIPEDAK RT. 006/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : JAYA MURSAD SE

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 20 Januari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : JAYA MURSAD SE
Alamat : KP CIPEDAK RT. 006/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RAVA SATRIA SANJAYA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.3011009.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 30-10-2009
Alamat : KP CIPEDAK RT. 006/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 20 Januari 2016

JAYA MURSAD SE
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 18 / 3171010002 / SK / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : REZKY ANDRA ENDAZKA


No Induk Kependudukan : 31.74.01.020210.1001
Tempat Tanggal Lahir :JAKARTA, 02-02-2010
Alamat : JL. H SIBI KP.SAWAH RT.003/002, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : WENIARTI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 29 Januari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : WENIARTI
Alamat : JL. H SIBI KP.SAWAH RT.003/002, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 081284154674

Orang tua / wali dari :


Nama : REZKY ANDRA ENDAZKA
No Induk Kependudukan : 31.74.01.020210.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-02-2010
Alamat : JL. H SIBI KP.SAWAH RT.003/002, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Marfiah
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 29 Januari 2016

WENIARTI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 17 / 3171010002 / SK / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAFIRA AULIA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.491209.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-12-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.002/002. KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SEPTIAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 29 Januari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SEPTIAN
Alamat : KP. SAWAH RT.002/002. KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP : 085772354051

Orang tua / wali dari :


Nama : SAFIRA AULIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.491209.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-12-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.002/002. KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Marfiah
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya
Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 29 Januari 2016

SEPTIAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 15 / 3171010002 / SK / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD FALIH ABIMANYU


No Induk Kependudukan : 31.74.09.140210.1006
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 14-02-2010
Alamat : JL. BUNGA RAYA NO. 402 RT.004/016, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ARIES ANGGORO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 29 Januari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ARIES ANGGORO
Alamat : JL. BUNGA RAYA NO. 402 RT.004/016, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD FALIH ABIMANYU
No Induk Kependudukan : 31.74.09.140210.1006
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 14-02-2010
Alamat : JL. BUNGA RAYA NO. 402 RT.004/016, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 29 Januari 2016

ARIES ANGGORO

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 16 / 3171010002 / SK / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ACHMAD FADIL ARAMUFLIH


No Induk Kependudukan : 31.74.09.25.05.11.1007
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 25-05-2011
Alamat : JL. BUNGA RAYA NO. 402 RT.004/016, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ARIES ANGGORO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 29 Januari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ARIES ANGGORO
Alamat : JL. BUNGA RAYA NO. 402 RT.004/016, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ACHMAD FADIL ARAMUFLIH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.25.05.11.1007
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 25-05-2011
Alamat : JL. BUNGA RAYA NO. 402 RT.004/016, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 29 Januari 2016

ARIES ANGGORO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 16 / 3171010001 / SK / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYAFRI NUR HANIFA


No Induk Kependudukan : 31.74.09. 420613.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-06-2013
Alamat :KP CIGANJUR RT.005/004, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AGUS RIZAL

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 29 Januari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AGUS RIZAL
Alamat : KP CIGANJUR RT.005/004, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP : 081210262199

Orang tua / wali dari :


Nama : SYAFRI NUR HANIFA
No Induk Kependudukan : 31.74.09. 420613.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-06-2013
Alamat : KP CIGANJUR RT.005/004, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 29 Januari 2016

AGUS RIZAL

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 20 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KINASIH
No Induk Kependudukan : 32.02.32.480309.0002
Tempat Tanggal Lahir :SUKABUMI, 08-03-2009
Alamat : KP CIPEDAK RT.008/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ACHMAD JUARSA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ACHMAD JUARSA
Alamat : KP CIPEDAK RT.008/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP : 0887788866990

Orang tua / wali dari :


Nama : KINASIH
No Induk Kependudukan : 32.02.32.480309.0002
Tempat Tanggal Lahir : SUKABUMI, 08-03-2009
Alamat : KP CIPEDAK RT.008/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di KLINIK ARAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 Februari 2016

ACHMAD JUARSA
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 19 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL GHOFUR


No Induk Kependudukan : 31.74.09.261213.1008
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-12-2013
Alamat : KP. SAWAH RT.009/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AHMAD

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AHMAD
Alamat : KP. SAWAH RT.009/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ABDUL GHOFUR
No Induk Kependudukan : 31.74.09.261213.1008
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-12-2013
Alamat : KP. SAWAH RT.009/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 Februari 2016

AHMAD
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 22 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : GILANG ANDRIANSYAH


No Induk Kependudukan : 31.74.09.120809.1002
Tempat Tanggal Lahir :JAKARTA. 12-08-2009
Alamat : JL. ANTARIKSA RT. 009/002, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SIGIT SUNANDAR

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SIGIT SUNANDAR
Alamat : JL. ANTARIKSA RT. 009/002, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP : 085694848460

Orang tua / wali dari :


Nama : GILANG ANDRIANSYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.120809.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA. 12-08-2009
Alamat : JL. ANTARIKSA RT. 009/002, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 Februari 2016

SIGIT SUNANDAR
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 21 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TALITA SAHDA HADAINI ASHFIA


No Induk Kependudukan : 31.74.09.470709.1005
Tempat Tanggal Lahir :JAKARTA, 07-07-2009
Alamat : KP KALIBATA RT. 001/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : JUNAIDI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : JUNAIDI
Alamat : KP KALIBATA RT. 001/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : TALITA SAHDA HADAINI ASHFIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.470709.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 07-07-2009
Alamat : KP KALIBATA RT. 001/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 Februari 2016

JUNAIDI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 22 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL FATHIR ATHUR AZ ZUKHRUF


No Induk Kependudukan : 31.74.09.171109.1004
Tempat Tanggal Lahir :JAKARTA, 17-11-2009
Alamat : SRENGSENG SAWAH RT.009/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : JAMALUDIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 3 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : JAMALUDIN
Alamat : SRENGSENG SAWAH RT.009/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 081275391085

Orang tua / wali dari :


Nama : ABDUL FATHIR ATHUR AZ ZUKHRUF
No Induk Kependudukan : 31.74.09.171109.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 17-11-2009
Alamat : SRENGSENG SAWAH RT.009/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 3 Februari 2016

JAMALUDIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 23 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RIZKY MAULANA ZAHIR


No Induk Kependudukan : 31.74.09.190309.1003
Tempat Tanggal Lahir :JAKARTA, 19-03-2009
Alamat : KP. KALIBATA RT.012/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : YUNISMAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 3 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUNISMAN
Alamat : KP. KALIBATA RT.012/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RIZKY MAULANA ZAHIR
No Induk Kependudukan : 31.74.09.190309.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19-03-2009
Alamat : KP. KALIBATA RT.012/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Nepi
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 3 Februari 2016

YUNISMAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 24 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSSHINTA FIRDA SARI


No Induk Kependudukan : 31.74.09.550410.1003
Tempat Tanggal Lahir :JAKARTA, 15-04-2010
Alamat : KP. KALIBATA RT.012/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : YUNISMAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 3 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUNISMAN
Alamat : KP. KALIBATA RT.012/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : YUSSHINTA FIRDA SARI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.550410.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-04-2010
Alamat : KP. KALIBATA RT.012/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Nepi
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 3 Februari 2016

YUNISMAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 24 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAFA RAMADHAN


No Induk Kependudukan : 31.74.09.080909.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-09-2009
Alamat : JL. MUAMALAH IV NO.52 RT.002/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HENDRI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 3 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HENDRI
Alamat : JL. MUAMALAH IV NO.52 RT.002/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP : 085715126228

Orang tua / wali dari :


Nama : RAFA RAMADHAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.080909.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-09-2009
Alamat : JL. MUAMALAH IV NO.52 RT.002/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 3 Februari 2016

HENDRI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 27 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DEBY ALIA BILZAHWA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.421208.0003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-12-2008
Alamat : CIPEDAK RT.002/003, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUYANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUYANTO
Alamat : CIPEDAK RT.002/003, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : DEBY ALIA BILZAHWA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.421208.0003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-12-2008
Alamat : CIPEDAK RT.002/003, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 Februari 2016

SUYANTO

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 33 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : SYAIFELLA AURA INTANI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.441208.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 04-12-2008
Alamat : JL. JAMBU RT.002/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SAIPULOH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SAIPULOH
Alamat : JL. JAMBU RT.002/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : SYAIFELLA AURA INTANI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.441208.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 04-12-2008
Alamat : JL. JAMBU RT.002/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 Februari 2016

SAIPULOH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 32 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : NABILA SAFITRI
No Induk Kependudukan : 32.02.09.621008.001
Tempat Tanggal Lahir : SUKABUMI, 22-10-2008
Alamat : KP SRENGSENG SAWAH RT.009/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : LATIF

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : LATIF
Alamat : KP SRENGSENG SAWAH RT.009/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : NABILA SAFITRI
No Induk Kependudukan : 32.02.09.621008.001
Tempat Tanggal Lahir : SUKABUMI, 22-10-2008
Alamat : KP SRENGSENG SAWAH RT.009/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 12 Februari 2016

LATIF

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 31 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : SAMARA KHAIRUNISSA LAZIALITA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.621111.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-11-2011
Alamat : KP. KALIBATA RT.010/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MISWANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MISWANTO
Alamat : KP. KALIBATA RT.010/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :
Orang tua / wali dari :
Nama : SAMARA KHAIRUNISSA LAZIALITA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.621111.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-11-2011
Alamat : KP. KALIBATA RT.010/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 Februari 2016

MISWANTO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 30 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUTIA DELATRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.701009.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 30-10-2009
Alamat : KAMPUNG KALIBATA RT.010/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DENY SUHENDRA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DENY SUHENDRA
Alamat : KAMPUNG KALIBATA RT.010/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUTIA DELATRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.701009.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 30-10-2009
Alamat : KAMPUNG KALIBATA RT.010/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 Februari 2016

DENY SUHENDRA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 34 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ADHINATA BERYL SASONGKO
No Induk Kependudukan : 31.74.09.171009.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 17-10-2009
Alamat : KAMPUNG KALI BATA RT. 010.007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SANTI SUCI RELAWATI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SANTI SUCI RELAWATI
Alamat : KAMPUNG KALI BATA RT. 010.007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ADHINATA BERYL SASONGKO
No Induk Kependudukan : 31.74.09.171009.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 17-10-2009
Alamat : KAMPUNG KALI BATA RT. 010.007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 Februari 2016

SANTI SUCI RELAWATI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 28 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RIDHAN IBNU RIZKI AL HABSYI
No Induk Kependudukan : 3.74.09.190809.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19-08-2009
Alamat : JL. R MOCH KAHFI I RT.005/002, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HARI WIBOWO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HARI WIBOWO
Alamat : JL. R MOCH KAHFI I RT.005/002, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RIDHAN IBNU RIZKI AL HABSYI
No Induk Kependudukan : .74.09.190809.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19-08-2009
Alamat : JL. R MOCH KAHFI I RT.005/002, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 12 Februari 2016

HARI WIBOWO

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 29 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ADRIAN WAARITZ GUNAWAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.110809.1007
Tempat Tanggal Lahir : TASIKMALAYA, 11-08-2009
Alamat : JL R MOCH KAHFI I RT.007/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : INDRA GUNAWAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 16 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : INDRA GUNAWAN
Alamat : JL R MOCH KAHFI I RT.007/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ADRIAN WAARITZ GUNAWAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.110809.1007
Tempat Tanggal Lahir : TASIKMALAYA, 11-08-2009
Alamat : JL R MOCH KAHFI I RT.007/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 16 Februari 2016

INDRA GUNAWAN

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 35 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : M AL MUNAJAB
No Induk Kependudukan : 31.75.01.261009.0003
Tempat Tanggal Lahir : BUTON, 26-10-2009
Alamat : ASRAMA YON ZIKON 11/DW JLN. PRATAMA RT,007/015,
KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : A SUDARNA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 17 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : A SUDARNA
Alamat : ASRAMA YON ZIKON 11/DW JLN. PRATAMA RT,007/015,
KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : M AL MUNAJAB
No Induk Kependudukan : 31.75.01.261009.0003
Tempat Tanggal Lahir : BUTON, 26-10-2009
Alamat :ASRAMA YON ZIKON 11/DW JLN. PRATAMA RT,007/015,
KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 17 Februari 2016

A SUDARNA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI


No. 30 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : AHMAD DZAKY SOPIAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.021009.0005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-10-2009
Alamat : CIPEDAK NO.9 RT.004/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SOPIAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 17 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SOPIAN
Alamat : CIPEDAK NO.9 RT.004/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP : 081316864249

Orang tua / wali dari :


Nama : AHMAD DZAKY SOPIAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.021009.0005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-10-2009
Alamat : CIPEDAK NO.9 RT.004/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RS KARTINI
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya
Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 17 Februari 2016

SOPIAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 36 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUHAMMAD HAIKAL PRATAMA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.060114.1008
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-01-2014
Alamat : JL. DAMAI RT.002/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AHMAD RIZAL

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 17 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AHMAD RIZAL
Alamat : JL. DAMAI RT.002/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD HAIKAL PRATAMA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.060114.1008
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-01-2014
Alamat : JL. DAMAI RT.002/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 17 Februari 2016

AHMAD RIZAL
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 42 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : NIKEN PURI ANDRIANY
No Induk Kependudukan : 31.74.09.550709.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-07-2009
Alamat : KP. SR SAWAH RT.012/003, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ANDRIAWAN KARTONO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ANDRIAWAN KARTONO
Alamat : KP. SR SAWAH RT.012/003, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : NIKEN PURI ANDRIANY
No Induk Kependudukan : 31.74.09.550709.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-07-2009
Alamat : KP. SR SAWAH RT.012/003, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Februari 2016

ANDRIAWAN KARTONO

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 41 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : VEIYRON OCTAVIANO
No Induk Kependudukan : 31.74.09.050311.1011
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-03-2011
Alamat : KP. KALIBATA NO.52 RT.007/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ROMY OCTAVIANO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ROMY OCTAVIANO
Alamat : KP. KALIBATA NO.52 RT.007/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : VEIYRON OCTAVIANO
No Induk Kependudukan : 31.74.09.050311.1011
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-03-2011
Alamat : KP. KALIBATA NO.52 RT.007/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Februari 2016


ROMY OCTAVIANO

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 40 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : AHMAD RAIHAN JAYADI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.200809.1005
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 20-08-2009
Alamat : KP. KALIBATA RT 006/006, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUPRIYADI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUPRIYADI
Alamat : KP. KALIBATA RT 006/006, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP : 02194419253

Orang tua / wali dari :


Nama : AHMAD RAIHAN JAYADI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.200809.1005
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 20-08-2009
Alamat : KP. KALIBATA RT 006/006, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Februari 2016

SUPRIYADI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 39 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : SITI BALQUEST
No Induk Kependudukan : 31.74.09.681009.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 28-10-2009
Alamat : GG. H UMIN CIPEDAK V RT.007/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ABDUL ROZAK SYAIFULLOH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Jakarta, 19 Februari 2016
Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ABDUL ROZAK SYAIFULLOH
Alamat : GG. H UMIN CIPEDAK V RT.007/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 082298703350

Orang tua / wali dari :


Nama : SITI BALQUEST
No Induk Kependudukan : 31.74.09.681009.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 28-10-2009
Alamat : GG. H UMIN CIPEDAK V RT.007/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Februari 2016

ABDUL ROZAK SYAIFULLOH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 38 / 3171010002 / SK / II / 2016


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : LUTFIERDHINAND KEZIAPUTRA R
No Induk Kependudukan : 33.73.03.100909.0001
Tempat Tanggal Lahir : SALATIGA, 10-09-2009
Alamat : JL H NALIM N0. 86 RT.001/008, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : FERRY WULANDANI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : FERRY WULANDANI
Alamat : JL H NALIM N0. 86 RT.001/008, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : LUTFIERDHINAND KEZIAPUTRA R
No Induk Kependudukan : 33.73.03.100909.0001
Tempat Tanggal Lahir : SALATIGA, 10-09-2009
Alamat : JL H NALIM N0. 86 RT.001/008, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya
Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Februari 2016

FERRY WULANDANI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 37 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MAESTA FIGLIA BELLA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.103091.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 01-03-2009
Alamat :ASR DEN INTEL KOSTRAD RT.008/016, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : EKO HANDOYO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 19 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : EKO HANDOYO
Alamat :ASR DEN INTEL KOSTRAD RT.008/016, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MAESTA FIGLIA BELLA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.103091.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 01-03-2009
Alamat :ASR DEN INTEL KOSTRAD RT.008/016, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 19 Februari 2016

EKO HANDOYO

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 47 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : LYLA AZALIA PUTRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.590310.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19-03-2010
Alamat : KP. CIPEDAK RT.006.009, KEL. KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MULYADI
Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MULYADI
Alamat : KP. CIPEDAK RT.006.009, KEL. KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP : 085772651383

Orang tua / wali dari :


Nama : LYLA AZALIA PUTRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.590310.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19-03-2010
Alamat : KP. CIPEDAK RT.006.009, KEL. KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

MULYADI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 39 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : KHUMAIRA QURATA AINI FIRZA
No Induk Kependudukan : 33.74.10.450311.0005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-03-2011
Alamat :JL. BRIGIF RAYA NO.15 RT.001/001, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : YUSUF MIRZA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUSUF MIRZA
Alamat : JL. BRIGIF RAYA NO.15 RT.001/001, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : KHUMAIRA QURATA AINI FIRZA
No Induk Kependudukan : 33.74.10.450311.0005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-03-2011
Alamat : JL. BRIGIF RAYA NO.15 RT.001/001, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RSIA ANDHIKA
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

YUSUF MIRZA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 38 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RAIHAN ANANDA AINI FIRZA
No Induk Kependudukan : 33.74.10.250909.0002
Tempat Tanggal Lahir : SEMARANG, 25-09-2009
Alamat : JL. BRIGIF RAYA NO.15 RT.001/001, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : YUSUF MIRZA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YUSUF MIRZA
Alamat : JL. BRIGIF RAYA NO.15 RT.001/001, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RAIHAN ANANDA AINI FIRZA
No Induk Kependudukan : 33.74.10.250909.0002
Tempat Tanggal Lahir : SEMARANG, 25-09-2009
Alamat : JL. BRIGIF RAYA NO.15 RT.001/001, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RSIA ANDHIKA
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

YUSUF MIRZA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 36 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ADLIEZ PUTRA AL-GHIFARI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.100209.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 10-02-2009
Alamat :JL. NURUL IHSAN RT.001/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MOHAMMAD SANUSI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MOHAMMAD SANUSI
Alamat : JL. NURUL IHSAN RT.001/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ADLIEZ PUTRA AL-GHIFARI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.100209.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 10-02-2009
Alamat : JL. NURUL IHSAN RT.001/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 25 Februari 2016

MOHAMMAD SANUSI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 35 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : FARAH FAUZIAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.660410.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-04-2010
Alamat :JL R MOCH KAHFI I GG SAWO RT.004/001, KEL. CIEDAK,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUBHAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUBHAN
Alamat : JL R MOCH KAHFI I GG SAWO RT.004/001, KEL. CIEDAK,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :
Orang tua / wali dari :
Nama : FARAH FAUZIAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.660410.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-04-2010
Alamat : JL R MOCH KAHFI I GG SAWO RT.004/001, KEL. CIEDAK,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

SUBHAN

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 34 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ROSSALINA MAYDA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.420509.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-05-2009
Alamat :CIGANJUR RT.004/001, KEL.CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DJARKASIH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Jakarta, 25 Februari 2016
Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DJARKASIH
Alamat : CIGANJUR RT.004/001, KEL.CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ROSSALINA MAYDA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.420509.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-05-2009
Alamat : CIGANJUR RT.004/001, KEL.CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

DJARKASIH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 33 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : AKBAR RAPAH DEWI LESTARI
No Induk Kependudukan : 31.71.08.191009.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19-10-2009
Alamat :JL. MASJID NURUL IMAN NO.10 RT.006/005, KEL. CIPEDAK,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : WASTARI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : WASTARI
Alamat : JL. MASJID NURUL IMAN NO.10 RT.006/005, KEL.
CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : AKBAR RAPAH DEWI LESTARI
No Induk Kependudukan : 31.71.08.191009.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19-10-2009
Alamat : JL. MASJID NURUL IMAN NO.10 RT.006/005, KEL.
CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya
Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

WASTARI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 32 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : SYAFA SAFIRA ABDULAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.551208.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-12-2008
Alamat :JL. MOCH KAHFI II RT.005/005, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ROBI SUDRAJAT

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ROBI SUDRAJAT
Alamat : JL. MOCH KAHFI II RT.005/005, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : SYAFA SAFIRA ABDULAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.551208.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-12-2008
Alamat : JL. MOCH KAHFI II RT.005/005, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Martha
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

ROBI SUDRAJAT

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 31 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ZAHRA MUFIDAH
No Induk Kependudukan : 32.12.26.610709.0002
Tempat Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 21-07-2009
Alamat :JL. WARUNG SILAH RT.002/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : NAMAN
Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : NAMAN
Alamat : JL. WARUNG SILAH RT.002/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ZAHRA MUFIDAH
No Induk Kependudukan : 32.12.26.610709.0002
Tempat Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 21-07-2009
Alamat : JL. WARUNG SILAH RT.002/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

NAMAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 46 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ADAM APRIAN SYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.070410-1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 07-04-2010
Alamat : KP. KALIBATA RT.012/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUBUR

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUBUR
Alamat : KP. KALIBATA RT.012/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ADAM APRIAN SYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.070410-1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 07-04-2010
Alamat : KP. KALIBATA RT.012/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

SUBUR

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 45 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ARIJ ATHALLAH AHMAD
No Induk Kependudukan : 31.74.09.06032.1009
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-03-2012
Alamat : JL. H AWI NO. 5 RT.002/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : JHODI ACHAMD

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : JHODI ACHAMD
Alamat : JL. H AWI NO. 5 RT.002/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP : 08170111224

Orang tua / wali dari :


Nama : ARIJ ATHALLAH AHMAD
No Induk Kependudukan : 31.74.09.06032.1009
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-03-2012
Alamat : JL. H AWI NO. 5 RT.002/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Riyanti
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

JHODI ACHAMD

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 44 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RIZKY ANAN TASYA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.470410.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 07-04-2010
Alamat :KP. KALIBATA RT.004/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ARI SUSANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ARI SUSANTO
Alamat : KP. KALIBATA RT.004/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP : 081297047484

Orang tua / wali dari :


Nama : RIZKY ANAN TASYA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.470410.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 07-04-2010
Alamat : KP. KALIBATA RT.004/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 25 Februari 2016

ARI SUSANTO

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 43 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : IMELDA RIZKI AMALIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.480310.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-03-2010
Alamat :KP. KALIBATA RT.012/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : BOY SURATMAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : BOY SURATMAN
Alamat : KP. KALIBATA RT.012/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP : 0813.1821`.5756
Orang tua / wali dari :
Nama : IMELDA RIZKI AMALIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.480310.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-03-2010
Alamat : KP. KALIBATA RT.012/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Masroh
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

BOY SURATMAN

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 37 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : GALANG RAMBU FALS
No Induk Kependudukan : 31.74.09.100709.0002
Tempat Tanggal Lahir : TEGAL, 10-07-2009
Alamat :RAWA BADAK RT.001/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SOLICHIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SOLICHIN
Alamat : RAWA BADAK RT.001/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : GALANG RAMBU FALS
No Induk Kependudukan : 31.74.09.100709.0002
Tempat Tanggal Lahir : TEGAL, 10-07-2009
Alamat : RAWA BADAK RT.001/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

SOLICHIN

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 49 / 3171010002 / SK / II / 2016


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DIVO AZZAM AL HAQ
No Induk Kependudukan : 31.74.09.080713.1010
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-07-2013
Alamat : KP. SAWAH NO.82 RT.012/002, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : BUDI HARTONO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : BUDI HARTONO
Alamat : KP. SAWAH NO.82 RT.012/002, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : DIVO AZZAM AL HAQ
No Induk Kependudukan : 31.74.09.080713.1010
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-07-2013
Alamat : KP. SAWAH NO.82 RT.012/002, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Resti
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya
Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

BUDI HARTONO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 48 / 3171010002 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : NAYLA AZZALEA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.660809.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-0802009
Alamat : JL H. SIBI I NO. 10 RT.007/002, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUKAMTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 25 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUKAMTO
Alamat : JL H. SIBI I NO. 10 RT.007/002, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : NAYLA AZZALEA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.660809.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-0802009
Alamat : JL H. SIBI I NO. 10 RT.007/002, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Marfiah
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 25 Februari 2016

SUKAMTO

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 41 / 3171010001 / SK / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : AJENG ADINI
No Induk Kependudukan : 31.71.07.480109.1007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-01-2009
Alamat : JL. AL HIDAYAH RT.007/005, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : RAMA SULAIMAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 29 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : RAMA SULAIMAN
Alamat : JL. AL HIDAYAH RT.007/005, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : AJENG ADINI
No Induk Kependudukan : 31.71.07.480109.1007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-01-2009
Alamat : JL. AL HIDAYAH RT.007/005, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 29 Februari 2016

RAMA SULAIMAN

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 40 / 3171010001 / SK / I / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MAHYA CHAIRUNISSA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.671209.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-12-2009
Alamat : JL. JAMBU II NO 21 RT.007/002, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : JARKONI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 29 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : JARKONI
Alamat : JL. JAMBU II NO 21 RT.007/002, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MAHYA CHAIRUNISSA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.671209.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-12-2009

Alamat : JL. JAMBU II NO 21 RT.007/002, KEL. CIPEDAK, KEC.


JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 29 Februari 2016

JARKONI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 53 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : PARAMIDA WARDANI
No Induk Kependudukan : 33.01.09.671009.0002
Tempat Tanggal Lahir : CILACAP, 27-10-2009
Alamat : KP KALIBATA RT. 004/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUPRIYADI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 01 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUPRIYADI
Alamat : KP KALIBATA RT. 004/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :
Orang tua / wali dari :
Nama : PARAMIDA WARDANI
No Induk Kependudukan : 33.01.09.671009.0002
Tempat Tanggal Lahir : CILACAP, 27-10-2009
Alamat : KP KALIBATA RT. 004/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 01 Maret 2016

SUPRIYADI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 51 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : QONITAH NUR IZZATI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.420609.0003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-06-2009
Alamat : GG. PASO NO.92 KP. CIPEDAK RT.011/009, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HASANUL ARIF

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 01 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HASANUL ARIF
Alamat : GG. PASO NO.92 KP. CIPEDAK RT.011/009, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : QONITAH NUR IZZATI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.420609.0003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-06-2009
Alamat : GG. PASO NO.92 KP. CIPEDAK RT.011/009, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 01 Maret 2016

HASANUL ARIF
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 52 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : FATIMAH NUR AHMAD AZALEA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.490812.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-08-2012
Alamat : GG. PASO NO.92 KP. CIPEDAK RT.011/009, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HASANUL ARIF

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 01 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HASANUL ARIF
Alamat : GG. PASO NO.92 KP. CIPEDAK RT.011/009, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : FATIMAH NUR AHMAD AZALEA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.490812.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-08-2012
Alamat : GG. PASO NO.92 KP. CIPEDAK RT.011/009, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 01 Maret 2016

HASANUL ARIF
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 50 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ADINDA ALFATHUNISSA
No Induk Kependudukan : 31.74.01.551110.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-11-2010
Alamat : GG. ARSIP 1 NO. 20 RT.009/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AKHMAD KAMALUDDIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 01 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AKHMAD KAMALUDDIN
Alamat : GG. ARSIP 1 NO. 20 RT.009/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 085257400217

Orang tua / wali dari :


Nama : ADINDA ALFATHUNISSA
No Induk Kependudukan : 31.74.01.551110.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-11-2010
Alamat : GG. ARSIP 1 NO. 20 RT.009/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 01 Maret 2016

AKHMAD KAMALUDDIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 54 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : QUEENY DINARATI KUNANTI
No Induk Kependudukan : 31.74.07.530909.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-09-2009
Alamat : JL. MOH KAHFI II KOMP PERUMAHAN BARU NO 39 E
RT.007/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AHMAD HARYAWAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 02 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AHMAD HARYAWAN
Alamat : JL. MOH KAHFI II KOMP PERUMAHAN BARU NO 39 E
RT.007/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : QUEENY DINARATI KUNANTI
No Induk Kependudukan : 31.74.07.530909.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-09-2009
Alamat : JL. MOH KAHFI II KOMP PERUMAHAN BARU NO 39 E
RT.007/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 02 Maret 2016

AHMAD HARYAWAN

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 43 / 3171010001 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUHAMMAD FAHRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.131109.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-11-2009
Alamat : CIEDAK RT.004/005, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AHMAD FIRDAUS

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 02 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AHMAD FIRDAUS
Alamat : CIEDAK RT.004/005, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 087774356376

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD FAHRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.131109.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-11-2009
Alamat : CIEDAK RT.004/005, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 02 Maret 2016

AHMAD FIRDAUS
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 42 / 3171010001 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RAIHAN RAMADHAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.270810.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-08-2010
Alamat : JL. RADIO RT.004/005, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUHENDRA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 02 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUHENDRA
Alamat : JL. RADIO RT.004/005, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 085921987525

Orang tua / wali dari :


Nama : RAIHAN RAMADHAN
No Induk Kependudukan : 1.74.09.270810.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-08-2010
Alamat : JL. RADIO RT.004/005, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya
Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 02 Maret 2016

SUHENDRA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 55 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RIVAL ALDIANSYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.030109.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 03-01-2009
Alamat : KP. CIPEDAK RT.007/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AGUS GUNAWAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 02 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AGUS GUNAWAN
Alamat : KP. CIPEDAK RT.007/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RIVAL ALDIANSYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.030109.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 03-01-2009
Alamat : KP. CIPEDAK RT.007/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 02 Maret 2016

AGUS GUNAWAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 56 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RAVA ALFARIZZY
No Induk Kependudukan : 31.74.09.050412.1007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-04-2012
Alamat : KP. CIPEDAK RT.007/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AGUS GUNAWAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 02 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AGUS GUNAWAN
Alamat : KP. CIPEDAK RT.007/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RAVA ALFARIZZY
No Induk Kependudukan : 31.74.09.050412.1007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-04-2012
Alamat : KP. CIPEDAK RT.007/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 02 Maret 2016

AGUS GUNAWAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 60 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ARIANNI NURDIDAH AKHIRMAWARNI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.460109.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-01-2009
Alamat : KP. CIPEDAK RT. 008/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUHARDI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 11 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUHARDI
Alamat : KP. CIPEDAK RT. 008/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ARIANNI NURDIDAH AKHIRMAWARNI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.460109.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-01-2009
Alamat : KP. CIPEDAK RT. 008/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di KLINIK ARAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 11 Maret 2016

SUHARDI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 59 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ADDIN BAHAR AULIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.160409.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-04-2009
Alamat : JL. BONCEL NO.103 C RT.001/006, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HERI GUNAWAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 11 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HERI GUNAWAN
Alamat : JL. BONCEL NO.103 C RT.001/006, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ADDIN BAHAR AULIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.160409.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-04-2009
Alamat : JL. BONCEL NO.103 C RT.001/006, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di............
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 11 Maret 2016

HERI GUNAWAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 58 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : HANNAQOLBI NAURRAMADHAN AHMAD
No Induk Kependudukan : 31.74.09.550812.1008
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-08-2012
Alamat : JL. SR SAWAH GG. O RT. 009/003, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AHMAD JAELANI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 11 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AHMAD JAELANI
Alamat : JL. SR SAWAH GG. O RT. 009/003, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 085619537437

Orang tua / wali dari :


Nama : HANNAQOLBI NAURRAMADHAN AHMAD
No Induk Kependudukan : 31.74.09.550812.1008
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-08-2012
Alamat : JL. SR SAWAH GG. O RT. 009/003, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di RS GRAHA PERMATA IBU
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 11 Maret 2016

AHMAD JAELANI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 57 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUHAMMAD RIPA
No Induk Kependudukan : 32.03.11.100710.0008
Tempat Tanggal Lahir : CIANJUR, 10-07-2010
Alamat : DELIMA I NO.20 RT. 009/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DWI HARTOYO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 11 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DWI HARTOYO
Alamat : DELIMA I NO.20 RT. 009/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD RIPA
No Induk Kependudukan : 32.03.11.100710.0008
Tempat Tanggal Lahir : CIANJUR, 10-07-2010
Alamat : DELIMA I NO.20 RT. 009/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 11 Maret 2016

DWI HARTOYO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 23 / 3171010001 / SK / II / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DWI SEFTYA RAMADHANI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.540909.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-09-2009
Alamat : JL. H. RAISAN RT.003/001, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUYADI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 Februari 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUYADI
Alamat : JL. H. RAISAN RT.003/001, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP : 021-97289246

Orang tua / wali dari :


Nama : : DWI SEFTYA RAMADHANI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.540909.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-09-2009
Alamat : JL. H. RAISAN RT.003/001, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 Februari 2016

SUYADI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 44 / 3171010001 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : PUTRI RATU MEGA KENCANA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.490211.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-02-2011
Alamat : JL. PERSAHABATAN NO. 9 F RT. 001/004, KEL. CIPEDAK,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MUHAMAD ICHWAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 3 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMAD ICHWAN
Alamat : JL. PERSAHABATAN NO. 9 F RT. 001/004, KEL. CIPEDAK,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : PUTRI RATU MEGA KENCANA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.490211.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-02-2011
Alamat : JL. PERSAHABATAN NO. 9 F RT. 001/004, KEL. CIPEDAK,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 3 Maret 2016

MUHAMAD ICHWAN

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 43 / 3171010001 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MAULIA ADEYAMA
No Induk Kependudukan : 31.75.06.530710.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-07-2010
Alamat : CIPEDAK RT. 010/009, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ACHMAD SAKHURI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 3 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ACHMAD SAKHURI
Alamat : CIPEDAK RT. 010/009, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MAULIA ADEYAMA
No Induk Kependudukan : 31.75.06.530710.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-07-2010
Alamat : CIPEDAK RT. 010/009, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 3 Maret 2016


ACHMAD SAKHURI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 61 / 3171010001 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ANNISA SHAHWA APRIANTI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.520409.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-04-2009
Alamat : JL. MOH KAHFI II GG. JOHAR RT. 003/005, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AMIR SYAIFUDIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 14 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AMIR SYAIFUDIN
Alamat : JL. MOH KAHFI II GG. JOHAR RT. 003/005, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :
Orang tua / wali dari :
Nama : ANNISA SHAHWA APRIANTI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.520409.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-04-2009
Alamat : JL. MOH KAHFI II GG. JOHAR RT. 003/005, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 14 Maret 2016

AMIR SYAIFUDIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 64 / 3171010001 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : CAKRA ADITYA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.091108.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-11-2008
Alamat : JL. MUAMALAH RT.002/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ANDRI MULYANA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 18 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ANDRI MULYANA
Alamat : JL. MUAMALAH RT.002/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : CAKRA ADITYA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.091108.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-11-2008
Alamat : JL. MUAMALAH RT.002/003, KEL. CIPEDAK, KEC.
JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 18 Maret 2016

ANDRI MULYANA
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 63 / 3171010001 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : AHMAD MAULANA SYAFEI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.130608.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-06-2008
Alamat : JL. PINDING RT.002/001, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ABD. GOPAR

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 18 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ABD. GOPAR
Alamat : JL. PINDING RT.002/001, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : AHMAD MAULANA SYAFEI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.130608.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-06-2008
Alamat : JL. PINDING RT.002/001, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya
Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 18 Maret 2016

ABD. GOPAR
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 62 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : SAFIRA AMALIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.620209.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-02-2009
Alamat : JL. UTAMA DUA RT. 009/016, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HERI BUDIYANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 18 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HERI BUDIYANTO
Alamat : JL. UTAMA DUA RT. 009/016, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : SAFIRA AMALIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.620209.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-02-2009
Alamat : JL. UTAMA DUA RT. 009/016, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 18 Maret 2016

HERI BUDIYANTO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 68 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DEFATHIR MUHAMAD
No Induk Kependudukan : 31.74.04.91009.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19-10-2009
Alamat : JL. MASJID AL BAROKAH NO.37 A, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DJOKO SUDJANMO HARI B.

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 24 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DJOKO SUDJANMO HARI B.
Alamat : JL. MASJID AL BAROKAH NO.37 A, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : DEFATHIR MUHAMAD
No Induk Kependudukan : 31.74.04.91009.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19-10-2009
Alamat : JL. MASJID AL BAROKAH NO.37 A, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 24 Maret 2016

DJOKO SUDJANMO HARI B.

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 67 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : NASRIFA MAIYA MUSAROFA
No Induk Kependudukan : 33.07.15.670508.0001
Tempat Tanggal Lahir : MAGELANG, 27-05-2008
Alamat : JL. MASJID AL FAROUQ NO. 2 RT. 003/001, KEL.
KUKUSAN, KEC. BEJI
Nama Orang Tua : MUSOLIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 24 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUSOLIN
Alamat : JL. MASJID AL FAROUQ NO. 2 RT. 003/001, KEL.
KUKUSAN, KEC. BEJI
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : NASRIFA MAIYA MUSAROFA
No Induk Kependudukan : 33.07.15.670508.0001
Tempat Tanggal Lahir : MAGELANG, 27-05-2008
Alamat : JL. MASJID AL FAROUQ NO. 2 RT. 003/001, KEL.
KUKUSAN, KEC. BEJI

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 24 Maret 2016

MUSOLIN

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 66 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ADZA ABIDAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.451209.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-12-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.008/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MOCH. SABARUDIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 24 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MOCH. SABARUDIN
Alamat : KP. SAWAH RT.008/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ADZA ABIDAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.451209.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-12-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.008/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Marfiah
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 24 Maret 2016

MOCH. SABARUDIN

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 65 / 3171010002 / SK / III / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : FITRI WULANDARI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.611009.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 21-10-2009
Alamat : GG. DARUSSALAM I NO. 107 RT.002/019, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : GATOET PRALISTIJOHADI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 24 Maret 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : GATOET PRALISTIJOHADI
Alamat : GG. DARUSSALAM I NO. 107 RT.002/019, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : FITRI WULANDARI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.611009.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 21-10-2009
Alamat : GG. DARUSSALAM I NO. 107 RT.002/019, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 24 Maret 2016

GATOET PRALISTIJOHADI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 70 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : SALWA KHOLIFAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.621212.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-12-2012
Alamat : JL. DELIMA I RT.007/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MUSLIM

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUSLIM
Alamat : JL. DELIMA I RT.007/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : SALWA KHOLIFAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.621212.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-12-2012
Alamat : JL. DELIMA I RT.007/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

MUSLIM

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 69 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : GILANG CAHYO SAPUTRA
No Induk Kependudukan : 34.03.12.251108.0006
Tempat Tanggal Lahir : GUNUNGKIDUL, 25-11-2008
Alamat : JL. DELIMA I RT.007/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MUSLIM

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUSLIM
Alamat : JL. DELIMA I RT.007/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : GILANG CAHYO SAPUTRA
No Induk Kependudukan : 34.03.12.251108.0006
Tempat Tanggal Lahir : GUNUNGKIDUL, 25-11-2008
Alamat : JL. DELIMA I RT.007/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

MUSLIM

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 71 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RANGGA HERYANTO
No Induk Kependudukan : 31.74.09.230609.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 23-06-2009
Alamat : KP.CIPEDAK RT.008/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : BUDIJANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : BUDIJANTO
Alamat : KP.CIPEDAK RT.008/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RANGGA HERYANTO
No Induk Kependudukan : 31.74.09.230609.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 23-06-2009
Alamat : KP.CIPEDAK RT.008/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM bd. Umi
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 1 April 2016

BUDIJANTO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 72 / 3171010001 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : BIMA PUTRA APRILIANSYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.01.120409.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-04-2009
Alamat : CIPEDAK RT.008/001, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DWI PARMANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DWI PARMANTO
Alamat : CIPEDAK RT.008/001, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : BIMA PUTRA APRILIANSYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.01.120409.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-04-2009
Alamat : CIPEDAK RT.008/001, KEL. CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

DWI PARMANTO

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 73 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : AMELIA RAMADHANY
No Induk Kependudukan : 31.74.09.550809.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-08-2009
Alamat : KP. CIPEDAK RT. 006/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : WAWAN SUPRIATNA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : WAWAN SUPRIATNA
Alamat : KP. CIPEDAK RT. 006/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : AMELIA RAMADHANY
No Induk Kependudukan : 31.74.09.550809.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-08-2009
Alamat : KP. CIPEDAK RT. 006/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

WAWAN SUPRIATNA
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 74 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUHAMMAD NIKKI ADITYA
No Induk Kependudukan : 31.74.01.160409.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-04-2009
Alamat : JL. PERIKANAN II KP KALIBATA NO.74 RT.006/008, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : KAHFI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : KAHFI
Alamat : JL. PERIKANAN II KP KALIBATA NO.74 RT.006/008, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 0812.8373.5085

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD NIKKI ADITYA
No Induk Kependudukan : 31.74.01.160409.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-04-2009
Alamat : JL. PERIKANAN II KP KALIBATA NO.74 RT.006/008, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

KAHFI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 75 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RAYHAN EKA PUTRA
No Induk Kependudukan : 31.75.09.250610.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 25-06-2010
Alamat : JL. H. TOMBONG RT. 011/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : IRVAN SUPRIYATNA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : IRVAN SUPRIYATNA
Alamat : JL. H. TOMBONG RT. 011/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RAYHAN EKA PUTRA
No Induk Kependudukan : 31.75.09.250610.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 25-06-2010
Alamat : JL. H. TOMBONG RT. 011/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

IRVAN SUPRIYATNA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 76 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : NAZLA MAULIDINAR
No Induk Kependudukan : 31.74.09.700309.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 30-03-2009
Alamat : KP. SRENGSENG SAWAH RT.001/003, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DIDIK PRIANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DIDIK PRIANTO
Alamat : KP. SRENGSENG SAWAH RT.001/003, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : NAZLA MAULIDINAR
No Induk Kependudukan : 31.74.09.700309.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 30-03-2009
Alamat : KP. SRENGSENG SAWAH RT.001/003, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

DIDIK PRIANTO

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 77 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RIZKY HARUN RAMADHAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.020909.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-09-2009
Alamat : KP. SRENGSENG SAWAH RT.005/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HARUN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HARUN
Alamat : KP. SRENGSENG SAWAH RT.005/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RIZKY HARUN RAMADHAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.020909.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 02-09-2009
Alamat : KP. SRENGSENG SAWAH RT.005/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 1 April 2016

HARUN

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 78 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUHAMMAD NIZAM AL FADLI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.120911.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-09--2011
Alamat : ASR YON ZIKON 14 RT..001/014, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : FERI FADLI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : FERI FADLI
Alamat : ASR YON ZIKON 14 RT..001/014, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD NIZAM AL FADLI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.120911.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-09--2011
Alamat : ASR YON ZIKON 14 RT..001/014, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

FERI FADLI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 79 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RIZKIA SYIFA ANISA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.460909.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-09-2009
Alamat : KP CIPEDAK SR SAWAH RT.007/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MAY WARDI INDRIANTO
Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MAY WARDI INDRIANTO
Alamat : KP CIPEDAK SR SAWAH RT.007/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RIZKIA SYIFA ANISA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.460909.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-09-2009
Alamat : KP CIPEDAK SR SAWAH RT.007/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

MAY WARDI INDRIANTO


SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 80 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RIFKI FEBRIANA RIZKI SAPUTRA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.300711.1007
Tempat Tanggal Lahir : BOGOR, 30-07-2011
Alamat : CIPEDAK V RT. 006/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SAIFUL HIDAYAT

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SAIFUL HIDAYAT
Alamat : CIPEDAK V RT. 006/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RIFKI FEBRIANA RIZKI SAPUTRA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.300711.1007
Tempat Tanggal Lahir : BOGOR, 30-07-2011
Alamat : CIPEDAK V RT. 006/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

SAIFUL HIDAYAT

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 81 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RAIHAN RABBANI KURNIA PUTRA
No Induk Kependudukan : 32.76.05.190609.0002
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 19-06-2009
Alamat :JL MOCH KAHFI II. GG CEPEDAK V/37, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : JUBAEDAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Drg. Dewi Isnawati Q. I.
NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : JUBAEDAH
Alamat : JL MOCH KAHFI II. GG CEPEDAK V/37, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RAIHAN RABBANI KURNIA PUTRA
No Induk Kependudukan : 32.76.05.190609.0002
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 19-06-2009
Alamat :JL MOCH KAHFI II. GG CEPEDAK V/37, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Dian
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

JUBAEDAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 82 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NIDA MAWADDAH
No Induk Kependudukan : 11.06.0.571210.0001
Tempat Tanggal Lahir : BANDA ACEH, 17-12-2010
Alamat : KP. KALIBATA RT.010/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : JAMIL

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : JAMIL
Alamat : KP. KALIBATA RT.010/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : NIDA MAWADDAH
No Induk Kependudukan : 11.06.0.571210.0001
Tempat Tanggal Lahir : BANDA ACEH, 17-12-2010
Alamat : KP. KALIBATA RT.010/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Jakarta, 1 April 2016

JAMIL

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 83 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUHAMMAD RAFA HOWIN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.201109.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 20-11-2009
Alamat : JL. DELIMA II RT.010/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HOIRUL

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HOIRUL
Alamat : JL. DELIMA II RT.010/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD RAFA HOWIN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.201109.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 20-11-2009
Alamat : JL. DELIMA II RT.010/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Nova
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

HOIRUL

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 85 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DHONI HIDAYAT
No Induk Kependudukan : 31.74.09.200908.0008
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 20-09-2008
Alamat : KP. CIPEDAK I RT.003/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AHMAD
Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AHMAD
Alamat : KP. CIPEDAK I RT.003/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : DHONI HIDAYAT
No Induk Kependudukan : 31.74.09.200908.0008
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 20-09-2008
Alamat : KP. CIPEDAK I RT.003/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

AHMAD
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 84 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ADINDA AZ ZAHRA PUTRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.470509.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 07-05-2009
Alamat : KP. CIPEDAK RT. 006.009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AMARUDIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 1 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AMARUDIN
Alamat : KP. CIPEDAK RT. 006.009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ADINDA AZ ZAHRA PUTRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.470509.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 07-05-2009
Alamat : KP. CIPEDAK RT. 006.009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Menyatakan bahwa anak tersebut
Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 1 April 2016

AMARUDIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 86 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : SHAFAA KHAIRUN NISA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.660809.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-06-2009
Alamat : KP. KALIBATA RT. 010/007, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : BAMBANG WIJONARKO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : BAMBANG WIJONARKO
Alamat : KP. KALIBATA RT. 010/007, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP : 085694690818

Orang tua / wali dari :


Nama : SHAFAA KHAIRUN NISA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.660809.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-06-2009
Alamat : KP. KALIBATA RT. 010/007, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 April 2016

BAMBANG WIJONARKO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 87 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : GABRIEL HUTAMA SUMANJAYA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.180409.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 18-04-2009
Alamat : KP KALIBATA NO. 45 C RT.002/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : RUDI SUMANJAYA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : RUDI SUMANJAYA
Alamat : KP KALIBATA NO. 45 C RT.002/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : GABRIEL HUTAMA SUMANJAYA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.180409.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 18-04-2009
Alamat : KP KALIBATA NO. 45 C RT.002/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 April 2016

RUDI SUMANJAYA
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 88 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DESKYA RACHMAH YUNIAR
No Induk Kependudukan : 31.74.09.640608.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 24-06-2008
Alamat : KP. KALIBATA RT.002/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MAIMUNAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MAIMUNAH
Alamat : KP. KALIBATA RT.002/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : DESKYA RACHMAH YUNIAR
No Induk Kependudukan : 31.74.09.640608.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 24-06-2008
Alamat : KP. KALIBATA RT.002/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 April 2016

MAIMUNAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 89 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ARIEF RAHMAN HIDHAYAT
No Induk Kependudukan : 31.74.09.291210.1013
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-12-2010
Alamat : JL. CIPEDAK NO. 120 RT.004/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUPARDI ANSYAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUPARDI ANSYAH
Alamat : JL. CIPEDAK NO. 120 RT.004/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ARIEF RAHMAN HIDHAYAT
No Induk Kependudukan : 31.74.09.291210.1013
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-12-2010
Alamat : JL. CIPEDAK NO. 120 RT.004/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 April 2016

SUPARDI ANSYAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 90 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RIZKY NOER HIDHAYAT
No Induk Kependudukan : 31.74.09.291210.1014
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-12-2010
Alamat : JL. CIPEDAK NO. 120 RT.004/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUPARDI ANSYAH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUPARDI ANSYAH
Alamat : JL. CIPEDAK NO. 120 RT.004/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RIZKY NOER HIDHAYAT
No Induk Kependudukan : 31.74.09.291210.1014
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-12-2010
Alamat : JL. CIPEDAK NO. 120 RT.004/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 April 2016

SUPARDI ANSYAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 91 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : PUTRI LAILA SAEPUDIN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.611009.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 21-10-2009
Alamat : JL. RAYA SRENGSENG SAWAH RT.004/012, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AEP SAEPUDIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AEP SAEPUDIN
Alamat : JL. RAYA SRENGSENG SAWAH RT.004/012, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 081281477230

Orang tua / wali dari :


Nama : PUTRI LAILA SAEPUDIN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.611009.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 21-10-2009
Alamat : JL. RAYA SRENGSENG SAWAH RT.004/012, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 April 2016

AEP SAEPUDIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 92 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : AFIQAH PUTRI SAEPUDIN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.450512.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-05-2012
Alamat : JL. RAYA SRENGSENG SAWAH RT.004/012, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AEP SAEPUDIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AEP SAEPUDIN
Alamat : JL. RAYA SRENGSENG SAWAH RT.004/012, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 081281477230

Orang tua / wali dari :


Nama : AFIQAH PUTRI SAEPUDIN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.450512.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-05-2012
Alamat : JL. RAYA SRENGSENG SAWAH RT.004/012, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 April 2016

AEP SAEPUDIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 93 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : BIRU PRIA SUNDA MAHADEWA
No Induk Kependudukan : 32.07.34.270912.0001
Tempat Tanggal Lahir : CIAMIS, 27-09-2012
Alamat : JL. RAYA SRENGSENG SAWAH RT.004/012, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ALI JUANDA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ALI JUANDA
Alamat : JL. RAYA SRENGSENG SAWAH RT.004/012, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 085215253736

Orang tua / wali dari :


Nama : BIRU PRIA SUNDA MAHADEWA
No Induk Kependudukan : 32.07.34.270912.0001
Tempat Tanggal Lahir : CIAMIS, 27-09-2012
Alamat : JL. RAYA SRENGSENG SAWAH RT.004/012, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Yani
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 April 2016

ALI JUANDA
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 94 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : BAGAS PUTRA PRASETYO
No Induk Kependudukan : 31.74.09.200409.1003
Tempat Tanggal Lahir : CIKARANG, 20-04-2009
Alamat : KP CIPEDAK RT. 010/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : PONTYO PRASETYO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : PONTYO PRASETYO
Alamat : KP CIPEDAK RT. 010/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : BAGAS PUTRA PRASETYO
No Induk Kependudukan : 31.74.09.200409.1003
Tempat Tanggal Lahir : CIKARANG, 20-04-2009
Alamat : KP CIPEDAK RT. 010/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di BPM Bd. Wiwin
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 April 2016

PONTYO PRASETYO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 95 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ALPIN NURUL HILMI
No Induk Kependudukan : 36.01.20.041109.0002
Tempat Tanggal Lahir : PANDEGLANG, 04-1-2009
Alamat : SRENGSENG SAWAH RT.009/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AGUS ARIFIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AGUS ARIFIN
Alamat : SRENGSENG SAWAH RT.009/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ALPIN NURUL HILMI
No Induk Kependudukan : 36.01.20.041109.0002
Tempat Tanggal Lahir : PANDEGLANG, 04-1-2009
Alamat : SRENGSENG SAWAH RT.009/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 April 2016

AGUS ARIFIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 96 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DHAFA MUAMMAR ALHADAD
No Induk Kependudukan : 31.74.09.010809.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 01-08-2009
Alamat : KP. SAWAH RT. 011/003, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : JULI SUPRIYADI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : JULI SUPRIYADI
Alamat : KP. SAWAH RT. 011/003, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : DHAFA MUAMMAR ALHADAD
No Induk Kependudukan : 31.74.09.010809.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 01-08-2009
Alamat : KP. SAWAH RT. 011/003, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 April 2016

JULI SUPRIYADI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 97 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RESITA AURELIA REZKY
No Induk Kependudukan : 31.74.01.690909.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-09-2009
Alamat : JL. M. KAHFI II GG. H. NALIM RT.002/008, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : TASROI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : TASROI
Alamat : JL. M. KAHFI II GG. H. NALIM RT.002/008, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RESITA AURELIA REZKY
No Induk Kependudukan : 31.74.01.690909.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-09-2009
Alamat : JL. M. KAHFI II GG. H. NALIM RT.002/008, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 April 2016

TASROI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 98 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : FACHRY RIZKY NUGROHO
No Induk Kependudukan : 31.73.08.020609.1005
Tempat Tanggal Lahir : PRINGSEWU, 02-06-2009
Alamat : JL. MOCH KAHFI 2 CIPEDAK V RT.006/009, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : IRWAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 12 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : IRWAN
Alamat : JL. MOCH KAHFI 2 CIPEDAK V RT.006/009, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : FACHRY RIZKY NUGROHO
No Induk Kependudukan : 31.73.08.020609.1005
Tempat Tanggal Lahir : PRINGSEWU, 02-06-2009
Alamat : JL. MOCH KAHFI 2 CIPEDAK V RT.006/009, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 12 April 2016

IRWAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No.99 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ULFAH KHAIRUNNISA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.550611.1007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-06-2011
Alamat : KAMPUNG SRENGSENG SAWAH RT.004/019, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ERIYANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ERIYANTO
Alamat : KAMPUNG SRENGSENG SAWAH RT.004/019, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA

No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ULFAH KHAIRUNNISA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.550611.1007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-06-2011
Alamat : KAMPUNG SRENGSENG SAWAH RT.004/019, KEL.
SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 April 2016

ERIYANTO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 100 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : EKA YULAEKA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.600809.1004
Tempat Tanggal Lahir : BELAWAN, 20-08-2009
Alamat :KAMPUNG SRENGSENG SAWAH RT.004/019,
KEL.SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ERIYANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ERIYANTO
Alamat :KAMPUNG SRENGSENG SAWAH RT.004/019,
KEL.SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : EKA YULAEKA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.600809.1004
Tempat Tanggal Lahir : BELAWAN, 20-08-2009
Alamat :KAMPUNG SRENGSENG SAWAH RT.004/019,
KEL.SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 April 2016

ERIYANTO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 101 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MAULIA ADEYAMA DESKY
No Induk Kependudukan : 31.75.06.530710.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-07-2010
Alamat :SRENGSENG SAWAH RT.010/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ACHMAD SAKHURI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ACHMAD SAKHURI
Alamat : SRENGSENG SAWAH RT.010/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP : 087877507396

Orang tua / wali dari :


Nama : MAULIA ADEYAMA DESKY
No Induk Kependudukan : 31.75.06.530710.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-07-2010
Alamat : SRENGSENG SAWAH RT.010/009, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 April 2016

ACHMAD SAKHURI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 102 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ALIZA YUSRA TAHIR
No Induk Kependudukan : 31.73.07.710510.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 31-05-2010
Alamat : KP KALIBATA NO. 43 RT.009/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : TAHIR AHMAD

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : TAHIR AHMAD
Alamat : KP KALIBATA NO. 43 RT.009/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ALIZA YUSRA TAHIR
No Induk Kependudukan : 31.73.07.710510.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 31-05-2010
Alamat : KP KALIBATA NO. 43 RT.009/007, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 April 2016

TAHIR AHMAD
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 103 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : YOLANDA NOR ASYFA
No Induk Kependudukan : 35.22.01.450611.0001
Tempat Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 05-06-2011
Alamat : KP SRENGSENG SAWAH RT.006/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : TRI SUWANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : TRI SUWANTO
Alamat : KP SRENGSENG SAWAH RT.006/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : YOLANDA NOR ASYFA
No Induk Kependudukan : 35.22.01.450611.0001
Tempat Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 05-06-2011
Alamat : KP SRENGSENG SAWAH RT.006/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 April 2016

TRI SUWANTO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 104 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUHAMMAD FAKHRI BYANTARA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.141011.1002
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 14-10-2011
Alamat : KP SRENGSENG RT. 006/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : EDI SUGITO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : EDI SUGITO
Alamat : KP SRENGSENG RT. 006/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD FAKHRI BYANTARA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.141011.1002
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 14-10-2011
Alamat : KP SRENGSENG RT. 006/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 April 2016

EDI SUGITO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 105 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MOCHAMMAD REVAN KHAIRUL ZAKI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.290610.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-06-2010
Alamat : JL SETU BABAKAN NO. 41 RT.013/008, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ANDERA YANIH

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ANDERA YANIH
Alamat : JL SETU BABAKAN NO. 41 RT.013/008, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MOCHAMMAD REVAN KHAIRUL ZAKI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.290610.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-06-2010
Alamat : JL SETU BABAKAN NO. 41 RT.013/008, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 April 2016

ANDERA YANIH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 106 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : NABILAH FAUZIAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.510611.1007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19-06-2011
Alamat :KAMP SRENGSENG SAWAH, RT.006/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SRI SUGIARTA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SRI SUGIARTA
Alamat : KAMP SRENGSENG SAWAH, RT.006/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : NABILAH FAUZIAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.510611.1007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19-06-2011
Alamat : KAMP SRENGSENG SAWAH, RT.006/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 April 2016

SRI SUGIARTA
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 107 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : NURAINI DWIPUTRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.521010.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-10-2010
Alamat : KP KALIBATA RT.011/008, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DWI YANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DWI YANTO
Alamat : KP KALIBATA RT.011/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : NURAINI DWIPUTRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.521010.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-10-2010
Alamat : KP KALIBATA RT.011/008, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 April 2016

DWI YANTO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 108 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : SHELLA NURARIFKAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.450609.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-06-2009
Alamat : JL. SETU BABAKAN RT.013/008, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUWANDI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUWANDI
Alamat : JL. SETU BABAKAN RT.013/008, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : SHELLA NURARIFKAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.450609.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 05-06-2009
Alamat : JL. SETU BABAKAN RT.013/008, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 April 2016

SUWANDI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 109 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ADDYNA PUTRI AULIA
No Induk Kependudukan : 31.74.04.440109.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 04-01-2009
Alamat : JL. CIPEDAK II RT. 004/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MOH KHOLIL

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MOH KHOLIL
Alamat : JL. CIPEDAK II RT. 004/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ADDYNA PUTRI AULIA
No Induk Kependudukan : 31.74.04.440109.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 04-01-2009
Alamat : JL. CIPEDAK II RT. 004/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 April 2016

MOH KHOLIL
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama :
No Induk Kependudukan :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat : KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua :

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 13 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Alamat :
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama :
No Induk Kependudukan :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 13 April 2016


SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 110 / 3171010002 / SK / IV / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ALI MUSTOFA SALAM NST
No Induk Kependudukan : 12.13.05.051208.0001
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 05-12-2008
Alamat : KP CIPEDAK III RT.005/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ABDUS SALAM NST

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 15 April 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ABDUS SALAM NST
Alamat : KP CIPEDAK III RT.005/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP : 081284027918

Orang tua / wali dari :


Nama : ALI MUSTOFA SALAM NST
No Induk Kependudukan : 12.13.05.051208.0001
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 05-12-2008
Alamat : KP CIPEDAK III RT.005/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 15 April 2016

ABDUS SALAM NST


SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 146 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : CHARISSA ZAHRA PERMATA MULIA
No Induk Kependudukan : 317409.510111.1012
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 11-01-2011
Alamat : JL. M KAHFI II NO.60 RT.009/008, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MUHAMAD TAKIM MULIA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMAD TAKIM MULIA
Alamat : JL. M KAHFI II NO.60 RT.009/008, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : CHARISSA ZAHRA PERMATA MULIA
No Induk Kependudukan : 317409.510111.1012
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 11-01-2011
Alamat : JL. M KAHFI II NO.60 RT.009/008, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

MUHAMAD TAKIM MULIA


SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 147 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUHAMMAD ARYA PUTRA
No Induk Kependudukan : 327602.280709.0003
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 28-07-2009
Alamat : JL. MOH KAHFI II NO.60 RT.009/008, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : LIA RACHMAWANTY

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : LIA RACHMAWANTY
Alamat : JL. MOH KAHFI II NO.60 RT.009/008, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD ARYA PUTRA
No Induk Kependudukan : 327602.280709.0003
Tempat Tanggal Lahir : DEPOK, 28-07-2009
Alamat : JL. MOH KAHFI II NO.60 RT.009/008, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

LIA RACHMAWANTY
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 148 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : AZKA ZUBAIR ABWAR BENZAMA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.191009,0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19-10-2009
Alamat : JL. SRENGSENG SAWAH RT 006/004, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : IPAH BINTI SARMIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : IPAH BINTI SARMIN
Alamat : JL. SRENGSENG SAWAH RT 006/004, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : AZKA ZUBAIR ABWAR BENZAMA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.191009,0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 19-10-2009
Alamat : JL. SRENGSENG SAWAH RT 006/004, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

IPAH BINTI SARMIN


SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 149 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : NUURI QOLBI MAULIDA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.690110.1007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-01-2010
Alamat : JL. GARDU DALAM RT.011/002, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ABDUL WAHID

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ABDUL WAHID
Alamat : JL. GARDU DALAM RT.011/002, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : NUURI QOLBI MAULIDA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.690110.1007
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-01-2010
Alamat : JL. GARDU DALAM RT.011/002, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

ABDUL WAHID
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 150 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUHAMAD SOLEH FEBRIAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.080209.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-09-2009
Alamat : GANG MAWAR III RT.001/016, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : TATANG RAHMAT

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : TATANG RAHMAT
Alamat : GANG MAWAR III RT.001/016, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMAD SOLEH FEBRIAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.080209.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-09-2009
Alamat : GANG MAWAR III RT.001/016, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

TATANG RAHMAT
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 151 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : AHMAD BAIHAKI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.231009.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 23-10-2009
Alamat : KAMP. SAWAH RT.009/001, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MAT ZAYID

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MAT ZAYID
Alamat : KAMP. SAWAH RT.009/001, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : AHMAD BAIHAKI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.231009.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 23-10-2009
Alamat : KAMP. SAWAH RT.009/001, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

MAT ZAYID
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 152 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : SALIMAH DESIYANTI
No Induk Kependudukan : 31.73.03.671209.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-12-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.007/001, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : NGADIRIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : NGADIRIN
Alamat : KP. SAWAH RT.007/001, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : SALIMAH DESIYANTI
No Induk Kependudukan : 31.73.03.671209.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-12-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.007/001, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

NGADIRIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 153 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RANDIS AMELIA RAHMAWATI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.470409.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 07-04-2009
Alamat : KP KALIBATA RT.011/007, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : TUGIRAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : TUGIRAN
Alamat : KP KALIBATA RT.011/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RANDIS AMELIA RAHMAWATI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.470409.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 07-04-2009
Alamat : KP KALIBATA RT.011/007, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

TUGIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 154 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ABI BINTANG PRATAMA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.010410.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 01-04-2010
Alamat : GG. H SIBI KP. SAWAH RT.005/002, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HUT ALI DEBUR

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HUT ALI DEBUR
Alamat : GG. H SIBI KP. SAWAH RT.005/002, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ABI BINTANG PRATAMA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.010410.0004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 01-04-2010
Alamat : GG. H SIBI KP. SAWAH RT.005/002, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

HUT ALI DEBUR


SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 155 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUHAMMAD AMMAR RAMADHAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.240909.1006
Tempat Tanggal Lahir : PANGKAL PINANG, 24-09-2009
Alamat : KAMPUNG SAWAH RT.006/002, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUDIRJO HERU KRISNAWAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUDIRJO HERU KRISNAWAN
Alamat : KAMPUNG SAWAH RT.006/002, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD AMMAR RAMADHAN
No Induk Kependudukan : 31.74.09.240909.1006
Tempat Tanggal Lahir : PANGKAL PINANG, 24-09-2009
Alamat : KAMPUNG SAWAH RT.006/002, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

SUDIRJO HERU KRISNAWAN


SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 156 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : BINTANG REGINA PUTRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.490610.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-06-2010
Alamat : KP SAWAH RT.007/001KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : ASMARI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ASMARI
Alamat : KP SAWAH RT.007/001KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : BINTANG REGINA PUTRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.490610.1006
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-06-2010
Alamat : KP SAWAH RT.007/001KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

ASMARI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 157 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DEVIRA REGIANA PUTRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.530610.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-06-2010
Alamat : KAMP SAWAH RT.005/001, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DENI SUSANTO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DENI SUSANTO
Alamat : KAMP SAWAH RT.005/001, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : DEVIRA REGIANA PUTRI
No Induk Kependudukan : 31.74.09.530610.1002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-06-2010
Alamat : KAMP SAWAH RT.005/001, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

DENI SUSANTO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 158 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : JUHANAH NUR HIDAYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.620110.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-01-2010
Alamat : JL. PEMUDA I RT.012/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : BARNAS

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : BARNAS
Alamat : JL. PEMUDA I RT.012/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : JUHANAH NUR HIDAYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.620110.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-01-2010
Alamat : JL. PEMUDA I RT.012/009, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

BARNAS
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 159 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DAVIE MALIKI RAMADHAN
No Induk Kependudukan : 31.71.06.060909.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-09-2009
Alamat : KP SAWAH RT.006/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SATRIA SAPUTRA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SATRIA SAPUTRA
Alamat : KP SAWAH RT.006/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP : 083821842468

Orang tua / wali dari :


Nama : DAVIE MALIKI RAMADHAN
No Induk Kependudukan : 31.71.06.060909.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-09-2009
Alamat : KP SAWAH RT.006/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

SATRIA SAPUTRA
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 160 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : NAZWAR LUKMAN HAKIM
No Induk Kependudukan : 31.74.09.260109.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-01-2009
Alamat : ASR EX HERLAP RT.005/012, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MUHAMAD

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMAD
Alamat : ASR EX HERLAP RT.005/012, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : NAZWAR LUKMAN HAKIM
No Induk Kependudukan : 31.74.09.260109.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-01-2009
Alamat : ASR EX HERLAP RT.005/012, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

MUHAMAD
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 161 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUHAMMAD FARIS
No Induk Kependudukan : 31.74.09.141109.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-11-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.011/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DADANG EFPENDI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DADANG EFPENDI
Alamat : KP. SAWAH RT.011/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD FARIS
No Induk Kependudukan : 31.74.09.141109.1003
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-11-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.011/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

DADANG EFPENDI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 162 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ICHWAN ADITYA AZHAR
No Induk Kependudukan : 31.74.09.040509.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKATA, 04-05-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.011/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AZHARI. S.SOS

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AZHARI. S.SOS
Alamat : KP. SAWAH RT.011/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ICHWAN ADITYA AZHAR
No Induk Kependudukan : 31.74.09.040509.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKATA, 04-05-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.011/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

AZHARI. S.SOS
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 163 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUHAMMAD FARUQ
No Induk Kependudukan : 31.74.09.141109.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-11-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.011/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DADANG EFPENDI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DADANG EFPENDI
Alamat : KP. SAWAH RT.011/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMMAD FARUQ
No Induk Kependudukan : 31.74.09.141109.1004
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 14-11-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.011/002, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

DADANG EFPENDI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 164 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DIVA AULIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.671209.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-12-2009
Alamat : JL. DELIMA RT.009/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DIDI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DIDI
Alamat : JL. DELIMA RT.009/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : DIVA AULIA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.671209.0002
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-12-2009
Alamat : JL. DELIMA RT.009/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

DIDI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 165 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DWI PUTRIANINGSIH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.520409.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-04-2009
Alamat : KP SRENGSENG SAWAH RT.009/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : IWAN SUPRIATNA

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : IWAN SUPRIATNA
Alamat : KP SRENGSENG SAWAH RT.009/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : DWI PUTRIANINGSIH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.520409.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-04-2009
Alamat : KP SRENGSENG SAWAH RT.009/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

IWAN SUPRIATNA
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 166 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : IGHNAN TRI ANDIKA JULFI
No Induk Kependudukan : 18.12.02.200709.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 20-07-2009
Alamat : GG DELIMA I RT. 009/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : WAGIMIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : WAGIMIN
Alamat : GG DELIMA I RT. 009/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : IGHNAN TRI ANDIKA JULFI
No Induk Kependudukan : 18.12.02.200709.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 20-07-2009
Alamat : GG DELIMA I RT. 009/005, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

WAGIMIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 167 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DAFIA VITARA QUEEN ALLEZIA
No Induk Kependudukan : 32.08.16.630909.0001
Tempat Tanggal Lahir : KUNINGAN, 23-09-2009
Alamat : JL. PRATAMA RT.007/006, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : AGUS GUNAWAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AGUS GUNAWAN
Alamat : JL. PRATAMA RT.007/006, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : DAFIA VITARA QUEEN ALLEZIA
No Induk Kependudukan : 32.08.16.630909.0001
Tempat Tanggal Lahir : KUNINGAN, 23-09-2009
Alamat : JL. PRATAMA RT.007/006, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

AGUS GUNAWAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 168 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : MUHAMAD FIRMANSYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.290309.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-03-2009
Alamat : KP CIPEDAK RT.007/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HERMAN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HERMAN
Alamat : KP CIPEDAK RT.007/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : MUHAMAD FIRMANSYAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.290309.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-03-2009
Alamat : KP CIPEDAK RT.007/009, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

HERMAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 169 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : RIDHO ADI NUGROHO
No Induk Kependudukan : 31.74.09.060809.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-08-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.007/001, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
Nama Orang Tua : MUBASIR KAIRUN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUBASIR KAIRUN
Alamat : KP. SAWAH RT.007/001, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : RIDHO ADI NUGROHO
No Induk Kependudukan : 31.74.09.060809.1005
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-08-2009
Alamat : KP. SAWAH RT.007/001, KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC.
JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

MUBASIR KAIRUN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 170 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DITYA PUTRA DZIKRILLAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.011109.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 01-11-2009
Alamat : KP. SR SAWAH RT.011/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : JUNAEDI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : JUNAEDI
Alamat : KP. SR SAWAH RT.011/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : DITYA PUTRA DZIKRILLAH
No Induk Kependudukan : 31.74.09.011109.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 01-11-2009
Alamat : KP. SR SAWAH RT.011/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

JUNAEDI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 171 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ANGGITA PUTRI HERAWATI
No Induk Kependudukan : 35.20.05.500409.0001
Tempat Tanggal Lahir : MAGETAN, 10-04-2009
Alamat : KP. SR SAWAH RT.006/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : HERI

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HERI
Alamat : KP. SR SAWAH RT.006/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ANGGITA PUTRI HERAWATI
No Induk Kependudukan : 35.20.05.500409.0001
Tempat Tanggal Lahir : MAGETAN, 10-04-2009
Alamat : KP. SR SAWAH RT.006/005, KEL. SRENGSENG SAWAH,
KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

HERI
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 172 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : DIYANA NUR SYAFITA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.680309.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 28-03-2009
Alamat : JL. DESA UTRA GG. SETU RT.006/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : DIRIN

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DIRIN
Alamat : JL. DESA UTRA GG. SETU RT.006/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : DIYANA NUR SYAFITA
No Induk Kependudukan : 31.74.09.680309.1001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 28-03-2009
Alamat : JL. DESA UTRA GG. SETU RT.006/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

DIRIN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. 173 / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ARDYANSYAH QAIRUL ADNAN
No Induk Kependudukan : 33.11.02.03009.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 03-04-2009
Alamat : KP. SRENGSENG SAWAH RT.006/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua : SUYITNO

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUYITNO
Alamat : KP. SRENGSENG SAWAH RT.006/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama : ARDYANSYAH QAIRUL ADNAN
No Induk Kependudukan : 33.11.02.03009.0001
Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 03-04-2009
Alamat : KP. SRENGSENG SAWAH RT.006/005, KEL. SRENGSENG
SAWAH, KEC. JAGAKARSA

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

SUYITNO
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

No. / 3171010002 / SK / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg . Dewi Isnawati Q. I.
NIP : 19670314 199203 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas kec. Jagakarsa

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama :
No Induk Kependudukan :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat : KEL. SRENGSENG SAWAH, KEC. JAGAKARSA
Nama Orang Tua :

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan
imunisasi yang lengkap. Selanjutnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti
sertifikat imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) di
Sekolah Dasar

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 10 Mei 2016


Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Drg. Dewi Isnawati Q. I.


NIP. 19670314 199203 2 003
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Alamat :
No. HP :

Orang tua / wali dari :


Nama :
No Induk Kependudukan :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyatakan bahwa anak tersebut


Telah mendapatkan imunisasi lengkap di PUSKESMAS
Telah di imunisasi tetapi tidak lengkap
Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya

Selanjutnya saya memberikan ijin untuk pemberian Imunisasi saat program


Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 10 Mei 2016

Anda mungkin juga menyukai