PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 441/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama : Dewi Komala Hendrawati

Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Sumbawa Besar, 27 Oktober 1983
: Perempuan
: Kebayan Rt. 03 / Rw. 14 Kelurahan Brang Biji
: 06 Desember 2020
: 03 Desember 2020
: 17 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 441/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama : Muhammad Said

Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Sumbawa, 10 Januari 1976
: Laki-Laki
: Jl.Kebayan Rt. 03 / Rw. 14 Kelurahan Brang Biji
: 10 Desember 2020
: 10 Desember 2020
: 20 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama : Dewi Wulansari

Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Sumbawa Besar, 22 Oktober 1988
: Perempuan
: Jl.Cendrawasih 16 No 82 Rt. 01 / Rw. 05
Kelurahan Brang Biji
: 06 Desember 2020
: 06 Desember 2020
: 20 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama : Shella Aprilia Prastiwi

Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Sumbawa, 15 April 1995
: Perempuan
: Jl.Mawar Rt. 01 / Rw. 010 Kelurahan Bugis
: 22 November 2020
: 21 November 2020
: 20 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama : Nadif Khayri Shakeel

Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Sumbawa Besar, 14 September 2018
: Laki-Laki
: Jl.Cendrawasih No. 43 Rt. 01 / Rw. 06
Kelurahan Brang Biji
: 08 November 2020
: 08 November 2020
: 20 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: L. Karyadi
: Lombok Timur, 13 Maret 1984
: Laki-Laki
: Jl. Nusantara III Rt. 04 / Rw. 08 Kelurahan Uma Sima
: 09 Desember 2020
: 07 Desember 2020
: 21 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 21 Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama : Yuliani Sartikawati

Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Sumbawa, 17 Juli 1979
: Perempuan
: Rt. 04 / Rw. 08 Kelurahan Uma Sima
: 09 Desember 2020
: 07 Desember 2020
: 21 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 21 Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Supriadi
: Sumbawa Besar, 18 November 1982
: Laki-Laki
: Jl. Cendrawasih Rt. 02 / Rw. 02 Kelurahan Brang Biji
: 09 Desember 2020
: 07 Desember 2020
: 21 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 21 Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat KTP
Alamat Domisili
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Susilawati
: Berang Rea, 04 November 1991
: Perempuan
: Dusun Litok Rt. 10 / Rw. 05 Desa Brang Rea
Kecamatan Moyo Hulu
: Kebayan, Karang Gudang Kel. Brang Biji
: 09 Desember 2020
: 07 Desember 2020
: 21 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 23 Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat KTP
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Tarmizi
: Sumbawa, 24 Oktober 1997
: Laki-Laki
: Jln. Garuda Gg Karya III Rt. 03 / Rw. 04
Kelurahan Lempeh Kecamatan Sumbawa
: 12 Desember 2020
: 12 Desember 2020
: 26 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 26 Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama : Margareta Nur Astuti

Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat KTP
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Jember, 05 Juli 1995
: Perempuan
: Jln. Gunung Setia No. 90 Rt. 02 / Rw. 09
Kelurahan Brang Biji Kecamatan Sumbawa
: 11 Desember 2020
: 11 Desember 2020
: 26 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 26 Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama : Aya Shofia

Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat KTP
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Lunyuk, 09 Juli 1981
: Perempuan
: Kebayan Rt. 02 / Rw. 014
Kelurahan Brang Biji Kecamatan Sumbawa
: 16 Desember 2020
: 10 Desember 2020
: 26 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 26 Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat KTP
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Mari’ah
: Lombok Tengah, 02 Desember 1993
: Perempuan
: Jln. Diponegoro Rt. 02 / Rw. 02
Kelurahan Uma Sima Kecamatan Sumbawa
: 15 Desember 2020
: 12 Desember 2020
: 27 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 30 Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama : Fadli Alhindoan

Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat KTP
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Sumbawa, 11 Januari 1996
: Laki-Laki
: Jln. Kebayan Rt. 01 / Rw. 014
Kelurahan Brang Biji Kecamatan Sumbawa
: 13 Desember 2020
: 13 Desember 2020
: 28 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 30 Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama : Munawir Adeputra

Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat KTP
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Sumbawa, 25 Agustus 1990
: Laki-Laki
: Jln. Kebayan Rt. 03 / Rw. 014
Kelurahan Brang Biji Kecamatan Sumbawa
: 15 Desember 2020
: 11 Desember 2020
: 26 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 30 Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /XII/UNIT2/2020

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama : Widiana Neni Lailalia

Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat KTP
Alamat Domisili
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Jombang, 25 Agustus 1990
: Perempuan
: Rt. 10 / Rw. 12 Kelurahan Seketeng
Kecamatan Sumbawa
: Rusunawa No. 2 Unter Ketimis Kelurahan Uma Sima
: 14 Desember 2020
: 11 Desember 2020
: 26 Desember 2020

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 30 Desember 2020

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEC. SUMBAWA UNIT II
Jalan Cendrawasih Nomor 144 Sumbawa Besar

SURAT SELESAI ISOLASI

NOMOR : 870/ /I/UNIT2/2021

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
di- Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah Dokter UPT.Puskesmas Kecamatan Sumbawa Unit II
sebagai penanggung jawab pasien dengan data sebagai berikut :

Nama : Fuad Ramdhan Dewantoro

Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat KTP
Alamat Domisili
Tanggal hasil SWAB PCR Positif
Tanggal Mulai Isolasi Mandiri
Tanggal Selesai Isolasi Mandiri
: Jakarta, 2 Mei 1989
: Laki-laki
: Pekayon Rt. 10 / Rw. 12 Kec. Pasar Rebo
: Jln. Garuda Gg. Karya 2 Rt. 001 / Rw. 004
Kelurahan Lempeh Kec. Sumbawa
: 20 Desember 2020
: 20 Desember 2020
: 3 Januari 2021

Dengan ini menerangkan bahwa pasien tersebut diatas telah selesai menjalani isolasi mandiri
sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 3 Januari 2021

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP. 19790521 200604 2 014