SURAT KETERANGAN PEMANTAUAN

Nomor:445/ /KET/IV.02.9/XI/2020

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Eka Juniyati

Umur : 38 Tahun
Alamat : Desa Kebagusan Kec.Gedong Tataan, Kab.Pesawaran.

Sedang dalam masa pemantauan selama 14 hari, terhitung sejak tanggal 22 November s/d 6 Desember 2020.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 26 November 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/XI/2020

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Acep Saputra

Umur : 37 Tahun
Alamat :Desa Kebagusan Kec.Gedong Tataan Kab.Pesawaran.

Telah selesai melakukan pemantauan selama 14 hari dengan hasil Swab NEGATIF berdasarkan hasil
pemeriksaan Labkesda Provinsi Lampung Tanggal 22 November 2020

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 26 November 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/XII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ririn Riana Sari, S.PD

Umur : 41 Tahun
Alamat : Desa Negeri Sakti Kec.Gedong Tataan Kab.Pesawaran.

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 13 Mei s/d 27 Mei 2021
dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 27 Mei 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/XII/2020

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Fatahillah
Umur : 41 Tahun
Alamat : Jl.Leo No.23 RBI Lk I RT/RW:017/- Kelurahan Rajabasa,
Kecamatan Rajabasa,Kota Bandar Lampung

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 24 November s/d 13
Desember 2020 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 14 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/XII/2020

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Roni
Umur : 27 Tahun
Alamat : Suka Negeri Desa Bernung Kec.Gedong Tataan Kab.Pesawaran.

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 27 November s/d10
Desember 2020 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 14 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/XII/2020

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Rohayah
Umur : 54 Tahun
Alamat : Desa Bernung Kec.Gedong Tataan Kab.Pesawaran.

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 20 November s/d 3
Desember 2020 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 15 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/XII/2020

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Wigati
Umur : 55 Tahun
Alamat : Dusun Taman Sari I Desa Taman Sari Kec.Gedong Tataan
Kab.Pesawaran.

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 7 Desember s/d 21
Desember 2020 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 21 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/I/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Subeti
Umur : 31 Tahun
Alamat : Desa Bernung Kec.Gedong Tataan
Kab.Pesawaran.

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 15 Januari s/d 28 Januari
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 28 Januari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/II/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny.Siti Suwartini

Umur : 51 Tahun
Alamat : Sinar Negeri RT/RW 013/007 Desa Negeri Sakti Kec.Gedong
Tataan Kab.Pesawaran.

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 06 Februari s/d 19 Februari
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 26 Februari 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/III/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Nn.Citra Adelia Roza

Umur : 24 Tahun
Alamat : Jl.Imam Bonjol gg.Sentosa No.71 RT/RW 001/000 Kec.Gedong
Tataan Kab.Pesawaran.

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 15 Februari s/d 28 Februari
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 1 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/III/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Tn.M Irfan Mahdialla

Umur : 24 Tahun
Alamat : Taman Sari II RT/RW 001/001 Desa Taman Sari Kecamatan
Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran.

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 19 Februari s/d 4 Maret
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 4 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/III/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny.Diah Purwantini

Umur : 50 Tahun
Alamat : Taman Sari II RT/RW 001/001 Desa Taman Sari Kecamatan
Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran.

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 19 Februari s/d 4 Maret
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 4 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/IV/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : An. Eva Kumala Sari

Umur : 24 Tahun
Alamat : Sumber RT/RW 001/001 Desa Taman Sari Kecamatan
Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran.

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 22 Maret s/d 5 April 2021
dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 5 April 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/IV/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Siti Masayu

Umur : 48 Tahun
Alamat : Jl. Raya Negeri Sakti Gg. Pengiran Ratu No. 48 Banjar
Negeri Desa Negeri Sakti Kecamatan Gedong Tataan
Kabupaten Pesawaran.

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 29 Maret s/d 11
April 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 15 April 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 197602132009022003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/IV/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Danial Indra

Umur : 51 Tahun
Alamat : Jl. Raya Negeri Sakti Gg. Pengiran Ratu No. 48 Banjar
Negeri Desa Negeri Sakti Kecamatan Gedong Tataan
Kabupaten Pesawaran.

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 29 Maret s/d 11
April 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 15 April 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 197602132009022003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/IV/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Kurniawan Purga

Umur : 27 Tahun
Alamat : Dusun Kp Baru Rt/Rw 001/001 Kota Gajah Lamteng (Citra Alam
Permai Desa Kurungan Nyawa Kecamatan Gedong Tataan
Kabupaten Pesawaran).

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 9 April s/d 22 April 2021
dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 23 April 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/IV/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Lusi Susiana,SPd

Umur : 55 Tahun
Alamat : Desa Wiyono, Kecamatan Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 13 April s/d 26 April 2021
dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 27 April 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Doris Khotmaida Silaban

Umur : 40 Tahun
Alamat : Perum Wolter Monginsidi Permai No.47 Pedurungan Tengah

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 7 Juli s/d 21 Juli 2021 dan
dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 21 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Havid Baihaqi

Umur : 30 Tahun
Alamat : Taman Rejo Desa Bernung Kec.Gedong tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 12 Juli s/d 26 Juli 2021 dan
dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Agung Kurniawan

Umur : 32 Tahun
Alamat : Taman Rejo Bernung Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 8 Juli s/d 22 Juli 2021 dan
dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Prima Imansyah

Umur : 26 Tahun
Alamat : Desa Bernung Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 12 Juli s/d 26 Juli 2021 dan
dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Siti Andini

Umur : 23 Tahun
Alamat : Desa Bernung Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 12 Juli s/d 26 Juli 2021 dan
dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Suyatmi
Umur : 35 Tahun
Alamat : Desa Wiyono Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 2 Juli s/d 16 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Rudiansyah

Umur : 21 Tahun
Alamat : Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 2 Juli s/d 16 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Herma Rosita

Umur : 42 Tahun
Alamat : Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 2 Juli s/d 16 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Erna Oktaviani

Umur : Tahun
Alamat : Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 3 Juli s/d 17 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Sudi Rahayu

Umur : Tahun
Alamat : Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 3 Juli s/d 17 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Hendra Irawan

Umur : Tahun
Alamat : Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 3 Juli s/d 17 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Siti Nurleily

Umur : Tahun
Alamat : Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 3 Juli s/d 17 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Darlina
Umur : Tahun
Alamat : Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 3 Juli s/d 17 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Nurlia
Umur : 38 Tahun
Alamat : Taman Sari Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 4 Juli s/d 18 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Edi Purmono

Umur : 38 Tahun
Alamat : Taman Sari Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 4 Juli s/d 18 Juli 2021 dan
dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Dimas Agung Trilian

Umur : Tahun
Alamat : Taman Sari Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 4 Juli s/d 18 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Asmaini
Umur : 51 Tahun
Alamat : Wiyono Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 5 Juli s/d 19 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Sri Hayati

Umur : 41 Tahun
Alamat : Taman Sari Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 5 Juli s/d 19 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ponco Anggoro

Umur : 29 Tahun
Alamat : Bernung Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 5 Juli s/d 19 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Kerry Aryani

Umur : 32 Tahun
Alamat : Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 5 Juli s/d 19 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Teguh Susanto

Umur : 36 Tahun
Alamat : Wiyono Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 5 Juli s/d 19 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Wahyu Putra

Umur : 33 Tahun
Alamat : Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 6 Juli s/d 20 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Rika Aprilia

Umur : 28 Tahun
Alamat : Negeri Sakti Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 6 Juli s/d 20 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : M Andi Jaya

Umur : 46 Tahun
Alamat : Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 6 Juli s/d 20 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ayesha Maharani Putri

Umur : 14 Tahun
Alamat : Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 6 Juli s/d 20 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ayesha Maharani Putri

Umur : 14 Tahun
Alamat : Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 6 Juli s/d 20 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ari Kurniawan

Umur : 24 Tahun
Alamat : Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 6 Juli s/d 20 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : M Idrus
Umur : 40 Tahun
Alamat : Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 6 Juli s/d 20 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Eva Diana

Umur : 44 Tahun
Alamat : Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 7 Juli s/d 21 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Mohd Janu Firmansyah

Umur : 26 Tahun
Alamat : Wiyono Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 7 Juli s/d 21 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Rosnita
Umur : 56 Tahun
Alamat : Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 9 Juli s/d 23 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Heru Atmanegara

Umur : 33 Tahun
Alamat : Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 9 Juli s/d 23 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Risyanti
Umur : 64 Tahun
Alamat : Sungai Langka Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 10 Juli s/d 24 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Walyono
Umur : 65 Tahun
Alamat : Sungai Langka Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 10 Juli s/d 24 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Agus Efendi

Umur : 33 Tahun
Alamat : Waylayap Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 13 Juli s/d 27 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 27 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Lely Febriani, S.ST

Umur : 33 Tahun
Alamat : Dusun VI Desa Sungai Langka Kec. Gedong Tataan Kab.
Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 13 Juli s/d 26 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ratna Nur Absari, S.M

Umur : 26 Tahun
Alamat : Dusun VI Desa Sungai Langka Kec. Gedong Tataan Kab.
Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 13 Juli s/d 26 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 26 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Sarkin Samosir

Umur : 55 Tahun
Alamat : Wiyono Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 17 Juli s/d 31 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 31 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Yudi Hotniel S

Umur : 21 Tahun
Alamat : Wiyono Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 17 Juli s/d 31 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 31 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Esther Yusnawati

Umur : 25 Tahun
Alamat : Wiyono Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 17 Juli s/d 31 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 31 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Sulastri Samosir

Umur : 29 Tahun
Alamat : Wiyono Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 17 Juli s/d 31 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 31 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Wisnu Cahyo P, S.Kom

Umur : 34 Tahun
Alamat : Desa Sungai Langka Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 13 Juli s/d 27 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 29 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Giri Pranata

Umur : 28 Tahun
Alamat : Desa Sungai Langka Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 13 Juli s/d 27 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 29 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Edo Surses Chaniago

Umur : 20 Tahun
Alamat : Desa Taman Sari Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 13 Juli s/d 27 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 29 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Apriyansyah
Umur : 44 Tahun
Alamat : Desa Sungai Langka Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 14 Juli s/d 28 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 29 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Nur Tri Anggun

Umur : 27 Tahun
Alamat : Desa Bernung Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 15 Juli s/d 29 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 30 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Datri Novita Sari

Umur : 25 Tahun
Alamat : Desa Taman Sari Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 15 Juli s/d 29 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 30 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Kris Darmanto

Umur : 37 Tahun
Alamat : Desa Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 15 Juli s/d 29 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 30 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Rian Anggika

Umur : 34 Tahun
Alamat : Desa Bernung Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 22 Juli s/d 5
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 5 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Ryza Amiretha drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19880306 201503 2 005 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Parsiyem
Umur : 43 Tahun
Alamat : Desa Taman Sari Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 17 Juli s/d 31 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Sumarno
Umur : 62 Tahun
Alamat : Desa Taman Sari Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 17 Juli s/d 31 Juli
2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Suyani
Umur : 52 Tahun
Alamat : Desa Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 18 Juli s/d 1
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Musyiatini
Umur : 58 Tahun
Alamat : Desa Sungai Langka Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 18 Juli s/d 1
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Novilia
Umur : 40 Tahun
Alamat : Desa Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 18 Juli s/d 1
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Septian Prabowo

Umur : 28 Tahun
Alamat : Desa Sungai Langka Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 18 Juli s/d 1
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Bujono
Umur : 60 Tahun
Alamat : Desa Sungai Langka Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 20 Juli s/d 3
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Intan Baiduri, SIP

Umur : 36 Tahun
Alamat : Desa Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 20 Juli s/d 3
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Suprapto
Umur : 65 Tahun
Alamat : Desa Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 20 Juli s/d 3
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ayu Widyastuti

Umur : 35 Tahun
Alamat : Desa Negeri Sakti Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 20 Juli s/d 3
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Toni Kuswoyo

Umur : 45 Tahun
Alamat : Desa Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 20 Juli s/d 3
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Alyana
Umur : 50 Tahun
Alamat : Desa Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 20 Juli s/d 3
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ayu Cahyani Agustia

Umur : 24 Tahun
Alamat : Desa Wiyono Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 21 Juli s/d 4
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Husaimawati
Umur : 51 Tahun
Alamat : Desa Wiyono Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 21 Juli s/d 4
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 4 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Sobari
Umur : 53 Tahun
Alamat : Desa Wiyono Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 22 Juli s/d 5
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 5 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ratna Gunawan

Umur : 50 Tahun
Alamat : Desa Kebagusan Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 22 Juli s/d 5
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 5 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : M Dzidan Guntama

Umur : 50 Tahun
Alamat : Desa Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 22 Juli s/d 5
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 5 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Eka Wulandari

Umur : 20 Tahun
Alamat : Desa Bernung Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 22 Juli s/d 5
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 5 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Hermansyah
Umur : 46 Tahun
Alamat : Desa Negeri Sakti Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 22 Juli s/d 5
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 12 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Wartini
Umur : 33 Tahun
Alamat : Desa Negeri Sakti Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 22 Juli s/d 5
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 12 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Syahrudin
Umur : 44 Tahun
Alamat : Desa Negeri Sakti Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari , terhitung sejak tanggal 22 Juli s/d 5
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 12 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Desyana Hasanal

Umur : 24 Tahun
Alamat : Perumahan Bina Mitra Bernung Kec. Gedong Tataan Kab.
Pesawaran

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 10 hari , terhitung sejak tanggal 9 Agustus s/d 19
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 19 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006
 SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI
Nomor:445/ /KET/IV.02.9/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : VERONICA RAHAYU

Umur : 22 Tahun
Alamat : Taman Rejo, Bernung, Kecmatan Gedong Tataan

Telah selesai melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari,terhitung sejak tanggal 23 Juli s/d 07
Agustus 2021 dan dinyatakan SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bernung, 19 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPT Puskesmas Bernung

dr. Marni drg.Ida Farida, M.Kes

NIP. 19760213 200902 2 003 NIP. 19821118 200902 2 006