Anda di halaman 1dari 1

KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 3272 / SKL / MI.JAE / V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. KETUT EDI SUDIARTA, Sp.OG menerangkan
bahwa :

Pada Tanggal : 14 Mei 2021


Hari : Jum’at
Jam : 08:15 WIB
Berat Badan : 3.780 gram
Panjang Badan : 50 cm

TELAH LAHIR SEORANG BAYI LAKI - LAKI


DI RS. ROYAL SURABAYA

Nama Bayi : Arizki Jibran Dzaka

ANAK DARI

Nama Ibu : Indah Pratiwi, Ny


Umur : 23 Tahun
Alamat : Jagir Sidomukti 6/28, Rt.006 Rw.003
Kel. Jagir, Kec. Wonokromo, Surabaya.
No. Identitas KTP : 3578046805980002

Surabaya, 14 Mei 2021


DPJP Persalinan

(dr. KETUT EDI SUDIARTA, Sp.OG)

Anda mungkin juga menyukai