PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOOTILANGO
Jl. Satria Desa Paris Kec. Mootilango Kode Pos 96127

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440/PKM-MTG/0487.b/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Mootilango
Kecamatan Mootilango Kabupaten Gorontalo, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AGUS SUPRAYOGI

TTL/Umur : GANDASARI, 07-08-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Margomulyo, Kecamatan Tolangohula, Kabupaten Gorontalo
Pekerjaan : Petani
Maksud : Digunakan untuk kelengkapan berkas BPD
Menurut hasil pemeriksaan kami pada tanggal 25 Mei 2023 bahwa yang bersangkutan
memenuhi syarat untuk maksud tersebut

Jantung Paru : Baik Tinggi Badan : 165 Cm

Penglihatan : Baik Berat Badan : 67 Kg
Pendengaran : Baik

Demikian Surat Keterangan ini di berikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mootilango, 25 Mei 2023

Yang Memeriksa

dr. Hi. ARIYANTO HABIBIE

NIP.19700520 200312 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOOTILANGO
Jl. Satria Desa Paris Kec. Mootilango Kode Pos 96127

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440/PKM-MTG/0625/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Mootilango
Kecamatan Mootilango Kabupaten Gorontalo, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
TTL/Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :
Pekerjaan :
Maksud :
Menurut hasil pemeriksaan kami pada tanggal 21 Juli 2021 bahwa yang bersangkutan
memenuhi syarat untuk maksud tersebut

Jantung Paru : Baik Tinggi Badan : Cm

Penglihatan : Baik Berat Badan : Kg
Pendengaran : Baik

Demikian Surat Keterangan ini di berikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mootilango, 21 Juli 2021

Yang Memeriksa

dr. Hi. ARIYANTO HABIBIE

NIP.19700520 200312 1 006