PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMANSARI
Alamat : Wonodadi 01/05, Karanganyar, Tamansari, Boyolali 57361
Propinsi Jawa Tengah, Telp. 08112955000
Email : pkmmusuk2@boyolali.go.id

SURAT KETERANGAN LAHIR

No: 445.4/492/4.2.24 /2020

Yang bertandatangan di bawah ini, menerapkan bahwa:

Pada hari ini Minggu, tanggal 25 Oktober 2020, pukul 20.20 WIB
Telah lahir seorang bayi:
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal/ Kembar 2/ kembar 3/ Lainnya*
Kelahiran Ke : II
Berat Lahir : 2600 gram
Panjang Badan : 49 cm
Di Rumah Sakit/ Puskesmas/ Rumah Bersalin/ Polindes/ Rumah Bidan/ Di*

Alamat : Wonodadi 01/05, Karanganyar,Tamansari Boyolali

Diberi Nama :

ASHALINA MAHARANI SAKHI

Dari Orang Tua :

Nama Ibu : Amanah Umur : 34 tahun

Pekerjaan : IRT
Ktp/ Nik No. : 3309045907860001
Nama Ayah : Uut Akhir Nugroho Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Ktp/ Nik No. : 33010032812820001
Alamat : Tegalrejo 3/5 Dragan
Kecamatan : Tamansari
Kab./ Kota : Boyolali

Mengetahui, Tamansari, 09 Januari 2020

Plt Kepala Puskesmas Tamansari Penolong Persalinan
Kabupaten Boyolali

dr. Yunita Rusdiyanti Rastri Supadmi, Amd.Keb

NIP. 19770608 200604 2 003 NIP. 19710711 199502 2 001