PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UBUNG
Jln Raya Ubung Kec Jonggat Loteng Kode Pos 83561
Email : puskesmas. ubung@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN

Nomor:192 /SKL/A1/PKM.-UBG/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah inì

Nama : Lalu Mutawalli, S. Kep. Ners. MM

NIP : 196512311986031019

Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IVb

Jabatan : PLT Kepala UPTD Puskesmas Ubung

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ubung

Dengan ini memberikan izin kepada

Nama : Heryadi Putra

Tempat, tanggal lahir : Puspalaya, 29 Juli 1986

NIP : 198607292009011001

Pangkat/Golongan : Penata/IIIc

Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Muda

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Ubung

Alamat : Manggong Desa Bonjeruk Kec Jonggat Kab Lombok Tengah

Untuk mengikuti perkuliahan pada Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram, Jurusan Teknologi Laboratorium
Medis, Prodi Sarjana Terapan Laboratorium Medis Tahun Akademik 2023/2024

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Ubung, 22 Juli 2023

Kepala UPTD Puskesmas Ubung

Lalu Mutawalli, S. Kep. Ners. MM

NIP. 196512311986031019
 LAMPIRAN 4

SURAT IZIN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Muhammad Sadar

Tempat/tanggal lahir : Kerembong/ 31 Desember 1973

Pekerjaan : PNS

Alamat : Kerembong, Desa Kerembong, Kecamatan Janapria, Lombok Tengah

Dengan ini memberikan izin kepada suami/istri saya

Nama : Eni Suryani

Tempat/tanggal lahir : Kabupaten Lombok Tengah/ 28 Nopember 1975

NIP : 19751128 199603 2 001

Pangkat/Golongan Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Madya

Institusi : UPTD BLUD Puskesmas Janapria

Alamat Pekerjaan : Jln Raya Montong Gamang-Ganti Km 09 Desa Janapria, Kecamatan Janapria,
Kabupaten Lombok Tengah. Kode Pos 83554

Alamat Korespodensi : Kerembong, Desa Kerembong, Kecamatan Janapria, Kabupaten Lombok Tengah.
Kode Pos 83554

Untuk mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Mataram pada Program Studi

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila
pernyataan saya tidak benar.

Janapria, 31 Mei 2023

Yang Membuat,

Muhammad Sad