Contoh : Surat Permohonan Ijin Belajar

Kepada Kepala SKPD

Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah
di-
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERYADI PUTRA

NIP : 19860729200911001
Pangkat/Golongan : PENATA / IIIC
Jabatan : PETUGAS LABORATORIUM

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin belajar program pendidikan ALIH
JENJANG D.IV TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS pada POLTEKKES KEMENKES
MATARAM tahun akademik 2023/224

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy ijazah terakhir yang diakui dalam administrasi kepegawaian dilegalisir;
b. Foto copy Surat Keputusan pengangkatan sebagai PNS dilegalisir;
c. Foto copy Surat Keputusan Pangkat terakhir dilegalisir;
d. Foto copy Surat Keputusan pengangkatan dalam Jabatan terakhir(**) dilegalisir;
e. Foto copy SKP tahun terakhir dilegalisir;
f. Surat Keterangan telah lulus ujian masuk atau diterima sebagai siswa/mahasiswa baru
dari lembaga/instutusi pendidikan;
g. Foto copy penetapan status akreditasi program studi;
h. Surat keterangan tidak melaksanakan pendidikan jarak jauh atau kelas jauh dari
lembaga/institusi pendidikan yang bersangkutan;

Demikian surat permohonan ini saya buat atas kebijakan dan persetujuan Bapak kami
sampaikan terima kasih.

Praya, Juli2023
Pemohon,

HERYADI PUTRA
NIP. 1986072920090110001
Contoh : Surat Permohonan Ijin Belajar Dari
Kepala SKPD Kepada Bupati cq.
Kepala BKPP

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan Basuki Rachmat Praya (0370) 654003, Fax (0370) 654033, Praya

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Bupati Lombok Tengah
Perihal : Permohonan Ijin Belajar c.q. Kepala BKPSDM
Kabupaten Lombok Tengah
di-
Praya

Dengan hormat,

Berdasarkan surat permohonan dari Pegawai Negeri Sipil tanggal ……………. Perihal
Permohonan Ijin Belajar, dengan ini kami lanjutkan usul permohonan ijin belajar yang namanya
tersebut dibawah ini :

Nama : HERYADI PUTRA

NIP : 1986007292009011001
Pangkat/Golongan : PENATA / IIIC
Jabatan : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN AHLI MUDA

Untuk mendapatkan surat keterangan ijin belajar program pendidikan Alih Jenjang DIV
Teknologi Laboratorium Medis pada Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram tahun akademik
2023/2024

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy ijazah terakhir yang diakui dalam administrasi kepegawaian dilegalisir;
b. Foto copy Surat Keputusan pengangkatan sebagai PNS dilegalisir;
c. Foto copy Surat Keputusan Pangkat terakhir dilegalisir;
d. Foto copy Surat Keputusan pengangkatan dalam Jabatan terakhir(**) dilegalisir;
e. Foto copy SKP tahun terakhir dilegalisir;
f. Surat Keterangan telah lulus ujian masuk atau diterima sebagai siswa/mahasiswa baru
dari lembaga/instutusi pendidikan;
g. Foto copy penetapan status akreditasi program studi;
a. Surat keterangan tidak melaksanakan pendidikan jarak jauh atau kelas jauh dari
lembaga/institusi pendidikan yang bersangkutan.

Demikian untuk maklum atas kebijakan dan persetujuan Bapak disampaikan terima kasih.

Praya, …………….. 2023

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah

Dr. H.Suardi, SKM, MPH

NIP. 197212311995031007
(*) : Pilih salah satu
(**) : Khusus bagi pejabat struktural
(***) : Bagi tamatan/lulusan SLTA sederajat

Contoh : Surat Keterangan Bahwa Perkuliahan Lampiran VI : Peraturan Bupati

Bukan Merupakan Kelas Jauh Lombok Tengah
Nomor :
Tanggal :

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………./………/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Memang benar melaksanakan perkuliahan program D.I/D.II/D.III/D.IV/S.1/S.2/S.3(*) pada fakultas

…………………… jurusan ………. Program studi ………………… di Universitas ………….. tahun
akademik …………… di kampus induk dan bukan merupakan perkuliahan kelas jauh sesuai dengan
norma dan kaidah akademik berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………., …………….. 20….

Pejabat yang berwenang………….

Nama Lengkap
NIP ……………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERYADI PUTRA

NIP : 198607292009011001

Pangkat/Golongan : PENATA / IIIC

Jabatan : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN AHLI MUDA

Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS UBUNG

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perkuliahan yang saya ikuti di

Program Studi DIV Teknologi Laboratorium Medis pada Politeknik Kesehatan Kemenkes

Mataram dimulai dari semester 7 Tahun Akademik 2023/2024 sesuai dengan standard dan

norma akademis berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya

bersedia menerima segala sanksi yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari

terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Praya, 22 Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan,

HERYADI PUTRA
NIP. 198607292009011001