PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO

Jl. Trans Sulawesi No. Telp. (0454) 610085 Kode Pos 94375
TINOMBO–94375
Tinombo,
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan

Kepada Yth:
DIREKTUR RSUD RAJA
TOMBOLOTUTU TINOMBO
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Febri Valentin,S.Kep
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan *tugas/ izin belajar pada:
Fakultas/Jurusan/Strata Pendidikan : Keperawatan/Profesi Ners
Tahun Akademik : 2021/2022
Perguruan Tinggi /Lembaga

Fakultas/jurusan/ strata ........................... / ....... ..... ........... / .....................

pendidikan Tahun
Akademik
Perguruan tinggi/lembaga
pendidikan
Lokasi/tempat pendidikan

Sebagai bahan pertim bangan, bersama ini saya lampirkan:

a. Fotocopy ijazah terakhir legalisir;
b. Fotocopy surat keterangan diterima atau lulus seleksi yang telah dilegalisir dari
lembaga pendidikan;

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat saya,

KASUBAG KEPEGAWAIAN & UMUM

MEGAWATI,SKM
NIP. 19761208 200604 2 020
.
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454)
TINOMBO - 94375

Tinombo, 04 November 2021

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth:
BUPATI PARIGI MOUTONG
Cq. SEKRETARIS DAERAH

di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Kalsum, A.Md.Keb
Nip : 19760209 200801 2 010
Pangkat/Golongan : Pengatur Tkt, I, II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : RSUD Raja Tombolotutu
Alamat : Dusun II Desa Siavu Kec. Tinombo Kab. Parigi Moutong
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
No.Telp.Hp : 081355406111

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan *tugas/ izin belajar
pada:
Fakultas/Jurusan/Strata Pendidikan : STIKES Kurnia Jaya Persada
Palopo/Kebidanan/S1 Kebidanan
Tahun Akademik : 2021/2022
Perguruan Tinggi /Lembaga : STIKES Kurnia Jaya Persada Palopo
Lokasi/tempat pendidikan : Kota Palopo Sulawesi Selatan

Sebagai bahan pertim bangan, bersama ini saya lampirkan:

a. Surat Pernyataan:
b. Fotocopy SK 100% legalisir
c. Fotocopy SK kenaikan pangkat terakhir legalisir;
d. Fotocopy ijazah terakhir legalisir;
e. Fotocopy surat keterangan diterima atau lulus seleksi yang telah dilegalisir
dari lembaga pendidikan;
f. Fotocopy SKP terakhir

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Direktur Hormat saya,
RSUD Raja Tombolotutu Tinombo

dr. Flora merlin,M.Kes Kalsum, A.Md.Keb

NIP. 19780508 200903 2 003 Nip. 19760209 200801 2 010
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Telp. (0454) 610085 Kode Pos 94375
TINOMBO–94375

REKOOERDAHI
NOMOR:

PERSR'I'UJUA IRIH BELAJAR

Yang bertanda tangan di

bawah ini: Nama
NIP
Pangkat/
Gol.
Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama
NIP
Pangkat/
Gol.
Jabatan

Bahwa pada prinsipnya kami menyetujui yang bersangkutan untuk melanjutkan

Pendidikan
..... .Strata Pendidikan.....JurusaUProgram Studi....... di
.....Fakultas......Universitas..........

dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Tidak meninggalkan tugas jabatannya;
b. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
c. Tidak pemah melanggar kode etik PNS tingkat sedang atau berat;
d. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS;
e. Biaya pendidikan ditanggung oleh PNS yang bersangkutan;
f. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dan peningkatan dalam jabatan kecuali
formasi yang tersedia mengizinkan.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

KEPALA
BADAN/DINAS/KANTOR
KABUPATEN PARIGI
MOUTONG
Pangkat