Rembang,

KEPADA

Perihal : Permohonan Izin/Tugas Yth. Bapak Bupati Rembang

Belajar Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Rembang
Di-

REMBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Setiyo Hartono. AMK
NIP : 19781013 201001 1 012
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen, 13 Oktober 1978
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Pangkat/Gol. Ruang : / III c
Jabatan : Perawat
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Pamotan
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan Izin Belajar Program Pendidikan … di …

Adapun sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan

administrasi :

1. Biodata pemohon izin belajar;

2. Rekomendasi dari pimpinan unit kerja;
3. Salinan sah SKP tahun terakhir yang dilegalisir;
4. Salinan sah Surat Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir dilegalisir kepala OPD;
5. Salinan sah Ijazah Terakhir dilegalisir Pejabat yang berwenang;
6. Jadwal pelajaran/perkuliahan dari PT;
7. Salinan sah bukti akreditasi yang dilegalisir PT/Pejabat yang berwenang;
8. Surat Pernyataan yang berisi setelah lulus tidak menuntut Promosi jabatan dan atau
penyesuaian ijazah dari kepala OPD;
9. Surat Pernyataan/Jaminan dari Rektor bahwa penyelenggaraan Pendidikan bukan
dikategorikan sebagai kelas jauh, kelas eksekutif dan bukan kelas sabtu minggu.

Demikian surat ini saya ajukan, atas perhatian serta terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

SETIYO HARTONO, AMK

NIP. 19781013 201001 1 012