CONTOH FORM PERMOHONAN PENGAJUAN RENCANA STUDY 1

Surakarta, (tanggal, bulan tahun)

Nomor : - Kepada
Sifat : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Pengajuan Rencana Study Kota Surakarta
Ijin Belajar di-
SURAKARTA

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama/ NIP :
2. Pangkat/ Gol. Ruang :
3. Jabatan :
4. Instansi :
5. Pendidikan Terakhir :
Mengajukan Rencana Study untuk permohonan Ijin Belajar di luar jam dinas pada (nama
perguruan tinggi, program studi, strata pendidikan), dengan tidak mengganggu kelancaran
tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Fotokopi Akreditasi Jurusan
2. Rencana Jadwal Kuliah
3. Daftar Mata Kuliah yang akan ditempuh
4. Surat Rekomendasi dari Sekretaris/Kepala Bidang../Kepala UPTD...
5. Surat Pernyataan Bermaterai dari PNS
6. Fotokopi Keputusan Pengangkatan sebagai PNS dan Keputusan Kenaikan Pangkat
Terakhir yang telah dilegalisir
7. SKP 2 (dua) tahun terakhir bernilai baik
8. Uraian Pekerjaan
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Sekretaris/Kepala Bidang/Kepala UPTD

Nama Terang Nama Terang

Pangkat/Gol. Pangkat/Gol.
NIP. NIP.
 CONTOH FORM PERMOHONAN PENGAJUAN RENCANA STUDY 2

Surakarta, (tanggal, bulan tahun)

Nomor : - Kepada
Sifat : - Yth. Walikota Surakarta
Hal : Pengajuan Rencana Study cq. Kepala BKD Kota Surakarta
Ijin Belajar di-
SURAKARTA

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama/ NIP :
2. Pangkat/ Gol. Ruang :
3. Jabatan :
4. Instansi :
5. Pendidikan Terakhir :
Mengajukan Rencana Study untuk permohonan Ijin Belajar di luar jam dinas pada (nama
perguruan tinggi, program studi, strata pendidikan), dengan tidak mengganggu kelancaran
tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Fotokopi Akreditasi Jurusan
2. Rencana Jadwal Kuliah
3. Daftar Mata Kuliah yang akan ditempuh
4. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta
5. Surat Pernyataan Bermaterai dari PNS
6. Fotokopi Keputusan Pengangkatan sebagai PNS dan Keputusan Kenaikan Pangkat
Terakhir yang telah dilegalisir
7. SKP 2 (dua) tahun terakhir bernilai baik
8. Uraian Pekerjaan

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Sekretaris/Kepala Bidang/Kepala UPTD

Nama Terang Nama Terang

Pangkat/Gol. Pangkat/Gol.
NIP. NIP.
 CONTOH SURAT REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG/KEPALA UNIT KERJA

KOP UNIT KERJA/ KOP DINAS

Surakarta, (tanggal, bulan, tahun)

No. :
Lamp. : Kepada:
Perihal : Rekomendasi Pengajuan Yth : Walikota Surakarta
Rencana Study Ijin Belajar Melalui Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surakarta
di –

SURAKARTA

Berdasarkan surat permohonan Pengajuan Rencana Study Ijin Belajar :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

pada prinsipnya kami menyetujui / tidak keberatan memberi ijin kepada

Pegawai yang bersangkutan mengajukan rencana studi untuk permohonan ijin
belajar di luar jam dinas pada ( Nama Perguruan Tinggi..., Prog. Study...,
Strata Pendidikan...) dan apabila diterima sebagai mahasiswa agar mentaati
ketentuan sesuai dengan Peraturan Walikota Surakarta Nomor 7 Tahun 2014
tentang Pedoman Peningkatan dan Penyesuaian Pendidikan Pegawai Negeri
Sipil Daerah.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

SEKRETARIS/KABID/KA.UPTD

NAMA TERANG
Pangkat/ Gol.
NIP.
 CONTOH FORM PERMOHONAN IJIN BELAJAR 1

Surakarta, 26 Nopember 2016

Nomor : - Kepada
Sifat : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Ijin Belajar Kota Surakarta
di-
SURAKARTA

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama/ NIP : Yuliana
2. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
3. Jabatan : Perawat gigi
4. Instansi : UPTD Puskesmas Setabelan
5. Pendidikan Terakhir : SPRG
Mengajukan permohonan Ijin Belajar di luar jam dinas pada Poltekes Kemenkes Yogyakarta
jenjang D3 Jurusan Keperawatan Gigi program studi, dengan tidak mengganggu kelancaran
tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Fotokopi Akreditasi Jurusan
2. Rencana Jadwal Kuliah
3. Daftar Mata Kuliah yang akan ditempuh
4. Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Setabelan
5. Surat Pernyataan Bermaterai dari PNS
6. Fotokopi Keputusan Pengangkatan sebagai PNS dan Keputusan Kenaikan Pangkat
Terakhir yang telah dilegalisir
7. SKP 2 (dua) tahun terakhir bernilai baik
8. Uraian Pekerjaan
9. Persetujuan Rencana Study dari BKD Kota Surakarta

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Kepala UPTD Puskesmas Setabelan

dr.Sri Rahayu Susilowati Yuliana

Penata tk.1 / III d Penata / III c
NIP: 19780522 200501 2 012 NIP. 19740709 199302 2002
 Surakarta, 26 Nopember 2016
Nomor : - Kepada
Sifat : - Yth. Walikota Surakarta
Hal : Permohonan Ijin Belajar cq. Kepala BKD Kota Surakarta
di-
SURAKARTA

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama/ NIP : Yuliana
2. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
3. Jabatan : Perawat gigi penyelia
4. Instansi : UPTD Puskesmas Setabelan
5. Pendidikan Terakhir : SPRG
Mengajukan permohonan Ijin Belajar di luar jam dinas pada Poltekes Kemenkes Yogyakarta
jenjang D3 Jurusan Keperawatan Gigi Kelas Karyawan, dengan tidak mengganggu
kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Fotokopi Akreditasi Jurusan
2. Rencana Jadwal Kuliah
3. Daftar Mata Kuliah yang akan ditempuh
4. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta
5. Surat Pernyataan Bermaterai dari PNS
6. Fotokopi Keputusan Pengangkatan sebagai PNS dan Keputusan Kenaikan Pangkat
Terakhir yang telah dilegalisir
7. SKP 2 (dua) tahun terakhir bernilai baik
8. Uraian Pekerjaan
9. Persetujuan Rencana Study dari BKD Kota Surakarta

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Kepala UPTD Puskesmas Setabelan

dr.Sri Rahayu Susilowati Yuliana

Penata tk.1 / III d Penata / III c
NIP: 19780522 200501 2 012 NIP. 19740709 199302 2002
 Surakarta, 28 Nopember 2016
No. :
Lamp. : Kepada:
Perihal : Rekomendasi Permohonan Yth : Walikota Surakarta
Ijin Belajar Melalui Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surakarta
di –

SURAKARTA

Berdasarkan surat permohonan Izin Belajar :

Nama : Yuliana
NIP : 197407-9 199302 2002
Pangkat / Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Setabelan

pada prinsipnya kami menyetujui / tidak keberatan memberi ijin kepada

Pegawai yang bersangkutan mengajukan permohonan ijin belajar di luar jam
dinas pada Poltekes Kemenkes Yogyakarta Jenjang D3 Jurusan Keperawatan
Gigi dan apabila diterima sebagai mahasiswa agar mentaati ketentuan sesuai
dengan Peraturan Walikota Surakarta Nomor 7 Tahun 2014 tentang Pedoman
Peningkatan dan Penyesuaian Pendidikan Pegawai Negeri Sipil Daerah.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Setabelan

dr.Sri Rahayu Susilowati

Penata tk.1 / III d

NIP: 19780522 200501 2 012

 KOP DINAS/ UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SITI WAHYUNINGSIH, M.Kes.

NIP : 19631004 198911 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta
Menerangkan bahwa :
Nama : NUR HARYANI, S.Kep.Ns.
NIP : 19781016 200501 2 014
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I/ III.b
Jabatan : Perawat Pertama
Instansi UPTD Puskesmas Puwodiningratan.

Sesuai dengan STTB / Ijazah yang dimiliki oleh yang bersangkutan telah diserahi
tugas sebagai berikut :
1.
2.
3. dst

Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadikan perhatian seperlunya.

Surakarta, (tanggal, bulan, tahun)

SEKRETARIS/ KABID/ KA. UPTD

Nama Terang
Pangkat/ Gol
NIP