KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEOLAHRAGAAN
Jl. Menteri Supeno No. 13 Manahan Surakarta Telp./Fax. 0271-714957
Website : http://www.fkor.uns.ac.id

Nomor : /UN27.11/PK.03.08/ (*diisi tahun)

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Izin Penelitian

Yth. Kepala Instansi

Alamat
Kabupaten/ Kota

Kami beritahukan dengan hormat bahwa mahasiswa Fakultas Keolahragaan Universitas Sebelas
Maret yang tersebut di bawah ini telah kami izinkan untuk menyusun Disertasi dalam rangka
penyelesaian studi program doktor, yaitu :
Nama : Nama mahasiswa
NIM : NIM mahasiswa
Program Studi : Nama Prodi
Tempat/ Tanggal lahir : Tempat, tgl lahir mahasiswa
Alamat : Alamat mahasiswa
Judul : JUDUL

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon perkenan Saudara untuk menerima mahasiswa kami
tersebut melakukan penelitian di Institusi yang Saudara pimpin dengan rincian sebagai berikut:
Nama Instansi : Nama Instansi
Alamat : Alamat instansi
Waktu : Tgl bln th mulai – tgl bln thn selesai
Objek / Subyek : Objek penelitian

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami mengucapkan terimakasih.

Surakarta, . . .
a.n. Dekan
Wakil Dekan Akademik, Riset dan
Kemahasiswaan

Dr. Rony Syaifullah, S.Pd., M.Pd

NIP. 197608262002121002
Tembusan : Yth.
1. Dekan FKOR (sebagai laporan)
2. Kepala Program Studi
3. Ybs
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEOLAHRAGAAN
Jl. Menteri Supeno No. 13 Manahan Surakarta Telp./Fax. 0271-714957
Website : http://www.fkor.uns.ac.id

FORM VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN ADMINISTRASI AKADEMIK

NO.FORM : /UN27.11/PK.03.08/ (*diisi tahun)
JENIS LAYANAN : PERMOHONAN IZIN DISERTASI
NAMA MAHASISWA : Nama Mahasiswa
NIM : NIM Mahasiswa
PRODI : Jurusan / Prodi Mahasiswa
Verifikasi
No Jenis Persyaratan Jumlah Ada Tidak Ada
1 Surat Ijin Penelitian 3
2 Validasi Proposal yang sudah ti
1
tanda tangai
3 KHS semester terakhir 1
4 KRS semester terakhir 1
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEOLAHRAGAAN
Jl. Menteri Supeno No. 13 Manahan Surakarta Telp./Fax. 0271-714957
Website : http://www.fkor.uns.ac.id