KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami no.36A Surakarta, telp. (0271) 669124. Fax (0271) 648939
Website : http//fkip.uns.ac.id, Email : fkip@fkip.uns.ac.id

Nomor : /UN27.02/DP/
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Hal : Permohonan Ijin Selang

Yth. : REKTOR

Universitas Sebelas Maret

Surakarta

Bersama ini kami ajukan dengan hormat berkas permohonan ijin selang yang PERTAMA
bagi mahasiswa FKIP, yakni :
Nama : Hari Kusuma Dharmawan
NIM : K1310035
Program Studi : Pendidikan Matematika
Tempat/ Tgl Lahir : Sragen, 17 Mei 1992
Alamat : Pedak, Karangwaru, Plupuh, Sragen
Untuk Semester : (Agustus 2016 - Januari 2017)
Alasan Selang : Kegiatan Organisasi

Terlampir kelengkapan persyaratan berupa ;

1. Permohonan ijin selang mahasiswa ybs diketahui PA dan Kepala Program Studi
2. Salinan bukti pembayaran biaya pendidikan semester terakhir.
3. Salinan KHS

Selanjutnya kami mohon diijinkan selang bagi mahasiswa ybs sesuai ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Surakarta,
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Dr. MUNAWIR YUSUF, M.Psi.

NIP. 195505011981031003
Tembusan kepada Yth.:
1. Dekan FKIP (sebagai laporan)
2. Kepala Biro Adm. Akademik UNS
3. Pejabat terkait di lingkungan FKIP
4. Ybs
Lampiran : 1 (satu) Berkas.
Hal : Permohonan Ijin Selang

Yth. : REKTOR
Melalui Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Bersama ini saya ajukan permohonan ijin selang studi untuk Semester (Agustus 2016 -
Januari 2017) , yakni :
Nama : Hari Kusuma Dharmawan
NIM : K1310035
Program Studi : Pendidikan Matematika
Tempat/ Tgl lahir : Sragen, 17 mei 1992
Alamat : Pedak, Karangwaru, Plupuh, Sragen
Alasan selang : Kegiatan Organisasi
Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan berkas kelengkapan yang diperlukan,
yakni :
1. Salinan bukti pembayaran biaya pendidikan semester terakhir.
2. Salinan KRS dan KHS yang telah disahkan

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Surakarta,

Mengetahui : Hormat kami,

Pembimbing Akademik Pemohon,

Ira Kurniawati, S.Si , M.Pd Hari Kusuma Dharmawan

NIP. 197201061998022001 NIM K1310035

Menyetujui :
Kepala Program Studi

Dr. Budi Usodo, M.Pd

NIP. 196805171993031002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami no.36A Surakarta, telp. (0271) 669124. Fax (0271) 648939
Website : http//fkip.uns.ac.id, Email : fkip@fkip.uns.ac.id

FORM VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN ADMINISTRASI AKADEMIK

NO.FORM :
JENIS LAYANAN : PERMOHONAN IJIN SELANG
NAMA MAHASISWA : Hari Kusuma Dharmawan
NIM : K1310035
PRODI : Pendidikan Matematika
Verifikasi
No Jenis Persyaratan Ada Tidak Ket
. ada
1 Surat permohonan Fakultas
2 Permohonan pribadi diketahui Kepala Program Studi
3 Copy SPP terakhir
4 KHS terakhir
5 Pendukung Alasan