KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Kolonel Sutarto 150k, Jebres, Surakarta, Telp/Fax 0271-664126, Email
vokasi@unit.uns.ac.id,

Nomor : /UN27.02/DP/
Lampiran : -
Hal : Permohonan Pengunduran Diri sebagai Mahasiswa SV UNS
a.n. Nanang Ardiansyah

Yth. REKTOR
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Bersama ini kami ajukan dengan hormat berkas permohonan pengunduran diri atas permintaan
sendiri bagi mahasiswa FKIP UNS yakni :
Nama : Nanang Ardiansyah
NIM : V4122057
Tempat/ Tgl lahir : Sragen, 05 Februari 2004
Alamat : Sari 04/02, Pringanom, Masaran, Sragen, Jawa Tengah.

Program Studi : D3 Agribisnis

Capaian SKS : -
Indeks Prestasi : -
Aktif kuliah : 2022
Sampai dengan : 2022
Alasan undur diri : Prodi yang diambil tidak sesuai dengan minat sehingga sulit untuk
menerima mata kuliah yang diajarkan, selain itu mau fokus untuk
meraih prodi impian tahun depan.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon perkenan Saudara menerbitkan Surat
Keterangan Pengunduran Diri dan Transkrip Akademik atas nama mahasiswa yang
bersangkutan. Sebagai bahan pertimbangan Saudara, terlampir berkas kelengkapan persyaratan
yang diperlukan antara lain :
1. Surat permohonan undur diri yang disetujui/ diketahui oleh orang tua, PA, dan Pimpinan
Prodi
2. Surat keterangan bebas pinjam buku dari Perpustakaan UNS dan Perpustakaan SV
3. Surat keterangan bebas administrasi Fakultas (SPP, laboratoriium)
4. Surat keterangan bebas dari KOPMA

Atas perhatian dan perkenan Saudara, kami ucapkan terima kasih

Surakarta,
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Dr. MUNAWIR YUSUF, M.Psi.

NIP. 195505011981031003
Tembusan Yth :
1. Dekan FKIP (sebagai laporan)
2. Kepala Biro Akademik & Adm. Kerjasama
3. Kepala Bagian Akademik
4. Ybs
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Kolonel Sutarto 150k, Jebres, Surakarta, Telp/Fax 0271-664126, Email
vokasi@unit.uns.ac.id,

Lampiran : -
Hal : Permohonan Pengunduran Diri sebagai Mahasiswa SV UNS

Yth. REKTOR
Melalui Dekan Sekolah Vokasi
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Bersama ini saya ajukan dengan hormat permohonan pengunduran diri sebagai mahasiswa FKIP
UNS yakni :
Nama : Nanang Ardiansyah
NIM : V4122057
Tempat/ Tgl lahir : Sragen, 05 Februari 2004
Alamat : Sari 04/02, Pringanom, Masaran, Sragen, Jawa Tengah.

Program Studi : D3 Agribisnis

Capaian SKS : -
Indeks Prestasi : -
Aktif kuliah : 2022
Sampai dengan : 2022
Alasan undur diri : Prodi yang diambil tidak sesuai dengan minat sehingga sulit untuk
menerima mata kuliah yang diajarkan, selain itu mau fokus untuk
meraih prodi impian tahun depan.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir berkas kelengkapan persyaratan yang diperlukan antara
lain :
1. Surat permohonan undur diri disetujui orang tua dan diketahui PA dan Pimpinan Program
Studi
2. Surat keterangan bebas pinjam buku dari Perpustakaan UNS dan Perpustakaan SV
3. Surat keterangan bebas administrasi Fakultas(SPP, laboratoriium)
4. Surat keterangan bebas dari KOPMA
Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.
 Orang tua, Pemohon,

Nama orang tua Nama mahasiswa

NIM

Mengetahui :

Kepala Program Studi : Pembimbing Akademik :

Nama Kaprodi Nama PA

NIP NIP
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Kolonel Sutarto 150k, Jebres, Surakarta, Telp/Fax 0271-664126, Email
vokasi@unit.uns.ac.id,

SURAT KETERANGAN BEBAS ADMINISTRASI

Nomor : ______________/UN27.02/DP/

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa Fakultas Sekolah Vokasi
Universitas Sebelas Maret, yakni :
Nama : Nanang Ardiansyah
NIM : V4122057
Alamat : Sari 04/02, Pringanom, Masaran, Sragen, Jawa
Tengah.
No. Telp. : 085710909940
Program Studi : D3 Agribisnis
Fakultas : Sekolah Vokasi
Capaian SKS : -
Indeks Prestasi : -

1. Sudah tidak mempunyai pinjaman buku di Perpustakaan SV – UNS

2. Sudah tidak mempunyai tanggungan Administrasi Akademik di SV – UNS.
(Ada bukti pembayaran Biaya Pendidikan semester terakhir, Bebas KOPMA, dll)

Surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu persyaratan permohonan undur diri atas
permintaan sendiri sebagai mahasiswa Fakultas Sekolah Vokasi Universitas Sebelas Maret.

Demikian harap menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Surakarta,

Mengetahui :
Kepala Sub Bagian Akademik Koordinator Perpustakaan FKIP UNS

Dra. AM Yuni Parwyanti, M.Si. Sukamto, S.Pd.

NIP 19660612 199303 2 002 NIP 19631116 198702 1 001

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id,
Website http://fkip.uns.ac.id

FORM VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN ADMINISTRASI AKADEMIK

NO.FORM : UN27. 02/1/…
JENIS LAYANAN : PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI
NAMA MAHASISWA :
NIM :
PRODI :
Verifikasi
No. Jenis Persyaratan Ada Tidak Ket
ada
1 Surat permohonan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Kolonel Sutarto 150k, Jebres, Surakarta, Telp/Fax 0271-664126, Email
vokasi@unit.uns.ac.id,

2 Permohonan pribadi diketahui Kepala Program Studi

3 Copy SPP terakhir
4 Transkrip Akademik
5 Bebas KOPMA
6 Bebas Laboratorium Prodi
7 Bebas Laboratorium UNS
8 Bebas Perpustakaan FKIP dan Bebas Administrasi
9 Bebas Perpustakaan UNS