Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET


FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id, Website http://fkip.uns.ac.id

Nomor Lampiran Hal

: /UN27.02/PP/ Surakarta, : 1 (satu) Berkas. : Permohonan Pengunduran Diri sebagai Mahasiswa FKIP UNS a.n. ...........................

Yth. REKTOR Universitas Sebelas Maret Surakarta Bersama ini kami ajukan dengan hormat berkas permohonan pengunduran diri atas permintaan sendiribagi mahasiswa FKIP UNS yakni : Nama NIM Tempat/ Tgl lahir Alamat Jurusan Prodi/ BKK Capaian SKS Indeks Prestasi Aktif Kuliah Mulai Berhenti Alasan Undur Diri : : : : : : : : : : : MUHAMMAD NASHIR X5607019 Sragen/14 maret 1989 Dalangan, Kliwonan, Masaran,Sragen Pendidikan Olahraga dan Kesehatan Penkepor

ingin pindah Universitas karena merasa tidak mampu mengikuti perkuliahan di UNS

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon perkenan Saudara menerbitkan Surat Keterangan Pengunduran Diri dan Transkrip Akademik atas nama mahasiswa yang bersangkutan. Sebagai bahan pertimbangan Saudara, terlampir berkas kelengkapan persyaratan yang diperlukan sesuai ketentuan antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Surat Permohonan Undur Diri dari mahasiswa disetujui orang tua dan diketahui PA, Pejabat Jurusan dan Program Studi Surat Keterangan bebas pinjam buku dari Perpustakaan UNS dan perpustakaan FKIP Surat keterangan bebas administrasi Fakultas (SPP, laboratoriium) Transkrip Akademik sementara (nilai mata kuliah yang ditempuh, ulus dan tidak). Kartu Mahasiswa UNS Surat keterangan bebas dari KOPMA

Atas perhatian dan perkenan Saudara, kami ucapkan terima kasih

a.n. Dekan Pembantu Dekan I,

Tembusan kepada Yth.: 1. Dekan FKIP (sebagai laporan) 2. Kepala Biro Adm. Akademik 3. Ybs 4. Arsip

Prof. Dr. rer. nat. Sajidan, M.Si. NIP. 19660415 199103 1 002

Lampiran Hal

: 1 (satu) Berkas. : Permohonan Pengunduran Diri sebagai Mahasiswa FKIP UNS

Yth. REKTOR Melalui Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret Surakarta Bersama ini saya ajukan dengan hormat permohonan pengunduran diri sebagai mahasiswa FKIP UNS yakni : Nama NIM Tempat/ Tgl lahir Alamat Jurusan Prodi/ BKK Capaian SKS Indeks Prestasi Aktif Kuliah Mulai Berhenti Alasan Undur Diri : : : : : : : : : : : MUHAMMAD NASHIR X5607019 Sragen/14 maret 1989 Dalangan, Kliwonan, Masaran,Sragen Pendidikan Olahraga dan Kesehatan Penkepor

ingin pindah Universitas karena merasa tidak mampu mengikuti perkuliahan di UNS

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir berkas kelengkapan persyaratan yang diperlukan sesuai ketentuan antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Surat Permohonan Undur Diri dari mahasiswa disetujui orang tua dan diketahui PA, Pejabat Jurusan dan Program Studi Surat Keterangan bebas pinjam buku dari Perpustakaan UNS dan perpustakaan FKIP Surat keterangan bebas administrasi Fakultas (SPP, laboratoriium) Transkrip Akademik sementara (nilai mata kuliah yang ditempuh, ulus dan tidak). Kartu Mahasiswa UNS Surat keterangan bebas dari KOPMA

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih Pemohon,

(MUHAMMAD NASHIR) X5607019 Mengetahui : Pembimbing Akademik : Orang tua,

Drs.Bambang Wijanarko M.Kes NIP, 196205181987021001 Ketua Jurusan :

Wasiman Ketua Program Studi :

Drs. Mulyono, MM NIP, 195108091976111001

Drs. Agustiyanta, M.Pd NIP, 196808181994031001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET


FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id, Website http://fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN BEBAS ADMINISTRASI Nomor : ______________/UN27.02/PP/ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa FKIP UNS tersebut di bawah ini: Nama NIM Alamat No. Telp. Jurusan/ Prodi/ BKK Fakultas Capaian SKS Indeks Prestasi 1. 2. : : : : : : : : MUHAMMAD NASHIR X5607019 Dalangan, Kliwonan, Masaran,Sragen 087835154866 Pendidikan Olahraga dan Kesehatan FKIP UNS

Sudah tidak mempunyai pinjaman buku di Perpustakaan FKIP UNS Sudah tidak mempunyai tanggungan Administrasi Akademik di FKIP UNS. (Bukti Pembayaran Biaya Pendidikan Semester terakhir, Bebas KOPMA, dll)

Surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu persyaratanpermohonan undur diri atas permintaan sendiri sebagai mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret. Demikian harap menjadikan periksa bagi yang berkepentingan. Surakarta, Mengetahui : Kepala Sub Bagian Pendidikan

Kepala Perpustakaan FKIP UNS

Dra. AM Yuni Parwyanti, M.Si. NIP 19660612 199303 2 002

Sukamto 19631116 198702 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET


FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id, Website http://fkip.uns.ac.id

FORM VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN ADMINISTRASI AKADEMIK NO.FORM : UN27. 02/1/ JENIS LAYANAN : PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI NAMA MAHASISWA : MUHAMMAD NASHIR NIM : X5607019 JURUSAN/ PRODI/ : Pendidikan Olahraga dan Kesehatan BKK No. 1 2 Jenis Persyaratan Surat permohonan yg di ttd PD1 Permohonan pribadi diketahui Kaprodi & Kajur Copy SPP terakhir Transkrip Akademik Bebas KOPMA Bebas Laboratorium Prodi Bebas Laboratorium UNS Bebas Perpustakaan FKIP dan Bebas Administrasi Bebas Perpustakaan UNS Sah Benar Lengkap Tanggal Penyelesaian Verifikasi 2 Paraf

3 4 5 6 7 8

10 SEMUA BERKAS DIBUAT RANGKAP 2 (DUA)