KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Ir. Sutami 36A Surakarta 57126
Telepon (0271) 664178 Faksimile (0271)67400
http://fk.uns.ac.id ; E-mail : fk@fk.uns.id

Nomor : /UN27.06/KM/2020
Lampiran : 1 eksemplar
Hal : Permohonan Pemberian Penghargaan

Yth. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Universitas Sebelas Maret

Dengan hormat kami sampaikan bahwa berdasarkan capaian prestasi berupa JUARA III
Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Nasional Tahun 2020, yang dilaksanakan pada
hari : Jumat s.d. Minggu
tanggal : 7 s.d. 9 Oktober 2019
tempat : Universitas Indonesia
maka kami bermaksud mengajukan permohonan pemberian penghargaan atas prestasi yang
telah kami capai tersebut. Sebagai data pendukung, berikut kami lampirkan :
1. Proposal Permohonan Reward Prestasi
2. Surat tugas mengikuti lomba
3. Bukti Prestasi (Sertifikat)
4. Form Prestasi
Demikian surat permohonan yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan penghargaannya
kami mengucapkan terima kasih.

Surakarta, 31 Januari 2019

Mengetahui, Pemohon
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Fakultas Kedokteran UNS

Dr. Selfi Handayani, dr., M. Kes.

NIP 19670214 199702 2 001 Nama Lengkap
NIM