KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
LEMBAGA PENDIDIKAN DAN SERTIFIKASI PROFESI
Kampus Unesa 2, Jalan Kampus Unesa Lidah, Lidah Wetan, Surabaya 60213
Telepon : +6231 - 51169396, Faksimil : +6231 – 51169397
Laman : http://lpsp.unesa.ac.id email : lpsp@unesa.ac.id

Nomor : B/113880/UN38.16/TU.00.14/2023 7 Desember 2023

Lampiran : satu bendel
Hal : Permohonan Data Kepala Sekolah

Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah …………………

Di Tempat,

Dalam rangka penyelenggaraan Pendidikan Profesi Guru (PPG) Dalam Jabatan Kategori 1
Angkatan 3 Tahun 2023 di lingkungan Lembaga Pendidikan dan Sertifrkasi Profesi Universitas Negeri
Surabaya, maka untuk kelancaran dalam pelaksanaan tugas, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
dapat memberikan data Kepala Sekolah Mitra Pelaksanaan Praktik Pengalaman Lapangan (PPL) PPG
Dalam Jabatan Kategori 1 Angkatan 3 Tahun 2023 kepada mahasiswa atau guru PPG, sebagai berikut:
1. Nama Lengkap
2. NIP dan Golongan
3. Nama Sekolah
4. Rekening aktif atas nama pribadi
5. NPWP atas nama pribadi
Adapun apabila Bapak/Ibu tidak berkenan memberikan data yang disebutkan dimohon untuk
membuat surat pernyataan resmi dari instansi atau sekolah.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang dbaik kami
sampaiakan terima kasih.

Direktur,

Dr. Martadi, M.Sn.

NIP 196611221994031002
Tembusan:
1. Sekretaris LPSP
2. Kepala Pusat PPG
3. Kepala Kantor LPSP