BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

PROVINSI PAPUA BARAT

Gedung BPMP Provinsi Papua Barat, Jl. Tugu Jepang, Kelurahan Amban,
Manokwari 98314
Email : bansm.pabar@kemdikbud.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NIDN :
Nama Sekolah :
Lama Perjalanan : (Jam)
Jarak Tempuh : (KM)

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Sehubungan dengan Surat Tugas Nomor :………………….; Tanggal …………..…,
maka dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan perjalanan dinas dimaksud;
2. Saya akan bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran seluruh penggunaan biaya
perjalanan dinas, maka sehubungan dengan hal tersebut saya menyatakan bahwa tidak
melakukan :
a. Pemalsuan dokumen;
b. Perjalanan dinas rangkap (dua kali atau lebih);
c. Hal-hal yang berakibat kerugian daerah/negara sehubungan dengan pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud;
d. Tiket yang saya beli tersebut merupakan tiket retrun, dengan harga Rp………..
……… atau tiket split dengan rincian sebagai berikut :

No. Tanggal Uraian Transportasi Jumlah No.Bukti

1. Rp.
2. Rp.
3. Rp.
Dst. Rp.
Total Rp.
 No. Tanggal Uraian Penginapan Jumlah No.Bukti
1. Rp
2. Rp.
Jumlah Rp

Total Rp
Terbilang

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan.

Manokwari, Maret 2023

Yang membuat pernyataan

(Nama Asesor)
NIDN.
Kelengkapan Laporan Visitasi Asesor Bukti Fisik di Kirim/Kumpul di Kantor
BAN-S/M :

1. SK Kegiatan
2. Surat Tugas
3. Berita Acara
4. Pakta Integritas
5. Lap.Individu dan Lap. Kelompok
6. Dokumentasi
7. SPTJM
8. Bukti Kelengkapan keuangan disusun sesuai urutan SPTJM (Taxi, tiket
pesawat, dll)
9. SPPD

Mohon Disusun Sesuai Urutan.