DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK PENDAFTARAN

(MAL / PERMOHONAN PERINTAH DAFTAR NIKAH)

SEMAKAN SEMAKAN
BIL DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
PELANGGAN MAHKAMAH
Notis Permohonan (Borang MS 3), Afidavit dan 1 Asal & 2
1.
Borang Maklumat Diri Salinan
Salinan Kad Pengenalan/ Pasport – Pemohon-
2. 3 Salinan
pemohon
3.1 Jika alamat di dalam kad pengenalan bukan
dalam Daerah berbidangkuasa, isi Borang
Pengesahan Pemastautinan (Boleh didapati di
kaunter/ laman web JAKESS)
TEMPOH SAH LAKU ADALAH 4 BULAN
DARI TARIKH PENDAFTARAN
1 Asal & 2
3.
ATAU kemukakan bil air/ bil elektrik atas Salinan
nama Plaintif)

3.2 Surat Pengesahan Majikan

(Jika Plaintif adalah anggota Polis/
Tentera)
4. Salinan Surat Perakuan Nikah 3 Salinan
Salinan Terjemahan Surat Perakuan Nikah Selain
daripada Negara Thailand
5. 3 Salinan
(Terjemahan oleh Mahkamah Sivil atau Institut
Terjemahan Bahasa sahaja)
6. Salinan Surat Perakuan Cerai/ Sijil Kematian 3 Salinan

7. Salinan Dokumen Perjalanan/ Pasport 3 Salinan

8. Salinan Surat Pengesahan Konsulat/ Kedutaan 3 Salinan

9. Surat Iringan Pejabat Agama Islam Daerah 3 Salinan

Salinan Sijil Kelahiran Anak/ Kad Pengenalan Anak

10. 3 Salinan
(jika ada)
Borang MS 27 – Pengenalpastian Ekshibit
Nota: Perlu dibuat salinan mengikut jumlah
11.
dokumen yang ditandakan sebagai ekshibit di
dalam afidavit yang diikrarkan.
 SITI HADIJAH BINTI SARIPUDDIN

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 13(1))

PERMOHONAN
(PERINTAH DAFTAR NIKAH)

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………….…..…

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: ………………………………..……….. TAHUN 20……

ANTARA

…………………………………..……………………………. PEMOHON 1
(*NO. K/P/ PASPORT: …………………………………….)

…………………………………..……………………………. PEMOHON 2
(*NO. K/P/ PASPORT: …………………………………….)

Ambil perhatian bahawa ………………........……………………... Pemohon Pertama, dan ………

………………....…………... Pemohon Kedua, yang dinamakan di atas bercadang untuk
memohon kepada Mahkamah Rendah Syariah di …………………………..…..…, pada hari …
……………... pada …………… haribulan ………………….. 20 ……….. pukul ……………… pagi/
petang untuk mendapatkan suatu perintah bahawa:
 1. Mahkamah meluluskan permohonan pengesahan dan pendaftaran nikah di
antara Pemohon Pertama bernama ………………....……………….…………... *No.
K/P/ Pasport: ……………….……………………… dengan Pemohon Kedua
bernama …………….……………… *No. K/P/ Pasport: ………………. yang
berlangsung pada tarikh ……………… di ……………………………….. mengikut
seksyen 12(2) Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor)
2003;

atas alasan yang dinyatakan dalam afidavit yang dilampirkan.

……………….………………………………………………….
Pemohon Pertama (atau Peguam Syarie bagi Pemohon)

Pemohon Kedua (atau Peguam Syarie bagi Pemohon)

 BORANG MS 26

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 113(1))

AFIDAVIT PEMOHON PERTAMA

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………….…..…

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: ………………………………..……….. TAHUN 20……

ANTARA

……………………………….…………… PEMOHON 1

……………………………….…………… PEMOHON 2

Saya ………………………………….……… *No. K/P/ Pasport: …………………………... yang

beralamat di …………………….…………………………………………………………. …………………….……
…………………………………………………….……………………. bersumpah dan menyatakan seperti
yang berikut:
(Nyatakan dalam perenggan bernombor fakta-fakta yang hendak dideposkan dalam afidavit)

BUTIRAN PEMOHON

1. Saya adalah Pemohon Pertama dalam kes ini.

(Sesalinan Kad Pengenalan/ Pasport/ Akuan Pengesahan Pemastautin ditandakan sebagai
ekshibit ………………)

2. Pemohon Kedua bernama ……………………………….……………………………… *No. K/P/

Pasport: ……………………….……… yang beralamat di ………………… …………………………
…………………………………………………………………….. adalah *isteri/ suami saya.
(Sesalinan Kad Pengenalan ditandakan sebagai ekshibit ………………..)

BUTIRAN PERMOHONAN
3. Saya dan Pemohon Kedua telah bernikah pada tarikh …………….. ……….. di …………
…….…………………...………...…………………………… tanpa mendapat kebenaran
daripada mana-mana Mahkamah Syariah.

4. Surat nikah tersebut telah disahkan oleh *Majlis/ Pejabat Agama Islam …... ………
. …...………………………...…………..…...………………………...…………..…...…….
 (Sesalinan Surat Perakuan Nikah ditandakan sebagai ekshibit ………………)

5. Kami *tiada/ ada hubungan saudara yang boleh menghalang daripada berkahwin.

6. Semasa pernikahan berlangsung saya bermastautin di alamat ….. …... ………. ….... …
...………………………...…………..…...………………………...…………..…...…….
Sesalinan Dokumen …………….………………... ditandakan sebagai ekshibit ………………)

PERENGGAN 7DAN 8 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PERNIKAHAN LUAR NEGARA

7. Pada tarikh …………………….. saya telah ke ………….…………………... melalui jalan

(laluan negeri yang dilalui)
*darat/ air/ udara …………….……………………………… bersama
dengan:
7.1 …...………………………...………….. *No. K/P/ Pasport: ……………..…..……
7.2 …...………………………...………….. *No. K/P/ Pasport: ……………..…..……
7.3 …...………………………...………….. *No. K/P/ Pasport: ……………..…..……
7.4 …...………………………...………….. *No. K/P/ Pasport: ……………..…..……
(Sesalinan Pasport/ Dokumen Perjalanan ditandakan sebagai ekshibit ………………)

8. Pada tarikh ………………… saya telah mendapatkan surat pengesahan daripada

*konsulat/ kedutaan Malaysia di …………..…………………………….……………….
(Sesalinan Surat Pengesahan Konsulat/ Kedutaan ditandakan sebagai ekshibit ………………)

9. Hasil perkahwinan tersebut, Pemohon Pertama dan Pemohon Kedua telah

dikurniakan …..…… orang anak iaitu:

9.1 ...…………...……………….….…... *No. MyKid/ MyKad: ..………..……………..

Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
9.2 ...…………...……………….….…... *No. MyKid/ MyKad: ..………..……………..
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
9.3 ...…………...……………….….…... *No. MyKid/ MyKad: ..………..……………..
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)
(Sesalinan Sijil Kelahiran Anak ditandakan sebagai ekshibit ………………)

10. Pernikahan tersebut telah diwalikan menggunakan *wali hakim/ wali nasab/ wakil
wali/ sendiri/ wali am iaitu (nama wali)
………………………..………………..…………… dan di
saksikan oleh:
10.1 (nama saksi)
………………..…………………………………………….………………..
10.2 (nama saksi)
…………….....…………………………………………….………………..
 dengan bermaskahwinkan RM……...….…. dan dengan hantaran RM ……... …. …..

PERENGGAN 11 HINGGA 15 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PEMOHON PERTAMA ADALAH ISTERI

(hubungan)
11. Wali adalah ………….………. saya bernama ………………………………... *No. K/P/
Pasport: …………...…….………. *masih hidup/ telah meninggal dunia pada tarikh ……
…………… .
(Sesalinan Kad Pengenalan/ Pasport/ Sijil Kematian ditandakan sebagai ekshibit ………………)

12. Semasa pernikahan berlaku, wali saya berada di …………………….……………... ………

…………………………….. dalam keadaan *sihat/ sakit dan anggaran jarak daripada
tempat pernikahan dengan alamat wali adalah …. …. ……... kilometer.

(bilangan dalam keluarga)

13. Status saya dalam keluarga adalah anak ……………………… daripada
…………………….. orang adik-beradik.
(Sesalinan Sijil Kelahiran ditandakan sebagai ekshibit ………………)

PERENGGAN 14 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PEMOHON PERTAMA ADALAH ANAK PERTAMA (SULUNG)

14. Saya adalah anak yang sah taraf/ tidak sah taraf. Ibu dan bapa saya telah
bernikah pada tarikh …………. dan saya telah dilahirkan pada tarikh …….. …….
(Sesalinan Sijil Nikah Ibu dan Bapa ditandakan sebagai ekshibit ………………)

15. Status saya semasa pernikahan adalah *anak dara/ janda/ balu.
(Jika janda)
Saya telah bercerai pada tarikh ………………. di ………...………………….
(Jika balu)
Suami pertama saya telah meninggal dunia pada tarikh ……………………..
(Sesalinan Surat Perakuan Cerai/ Sijil Kematian ditandakan sebagai ekshibit ………………)

16. Lafaz/ sighah ijab qabul adalah seperti berikut:

(Lafaz jurunikah)

ijab “………………..……………………………………………..…………………….…… ……………………

………………………………………………………………………….. …………….……………………………
……………………………...………………….………….…………………………………………….……………
….……………………….”
(Lafaz pengantin lelaki)

qabul “…….…………………………….………….……………………………………… ……………………

………………………………………………………………………….. …….……………………………………
………………………………...…………………. .………………………………………………….………….…
…………………………….”
17. *Saya/ Pemohon Kedua telah membuat laporan berkaitan pernikahan tersebut di
Pejabat Agama Islam Daerah ……………………………. .
(Sesalinan Surat Iringan Pejabat Agama Islam ditandakan sebagai ekshibit ………………)

18. Semasa pernikahan *tiada/ ada halangan yang menghalang perkahwinan saya
dan Pemohon Kedua.

19. Oleh yang demikian, saya memohon agar Mahkamah meluluskan permohonan
saya seperti yang dipohon selari dengan peruntukan di bawah Seksyen 12(2)
Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 atau apa-
apa perintah yang difikirkan patut oleh Mahkamah Yang Mulia ini.

Diangkat sumpah pada ……… haribulan …………

20.….. di ……………………………..…………..……
oleh ……………………………………………………. ………………………
Tandatangan

Di hadapan saya,

………………………
Hakim/ Pendaftar

NOTA:
(*sila potong mana yang tidak berkaitan)
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………….…..…

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: ………………………………..……….. TAHUN 20……

ANTARA

……………………………….…………… PEMOHON 1

……………………………….…………… PEMOHON 2

Ini ialah ekshibit bertanda “………………………………………………………………….…”,

yang disebut di dalam afidavit ……………………………….…………………………………
yang diangkat sumpah di hadapan saya pada ………. haribulan ………………. …………
20…….

………………………………………..
Hakim / Pendaftar
 BORANG MS 26

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 113(1))

AFIDAVIT PEMOHON KEDUA

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………….…..…

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: ………………………………..……….. TAHUN 20……

ANTARA

……………………………….…………… PEMOHON 1

……………………………….…………… PEMOHON 2

Saya ………………………………….……… *No. K/P/ Pasport: …………………………... yang

beralamat di …………………….…………………………………………………………. …………………….……
…………………………………………………….……………………. bersumpah dan menyatakan seperti
yang berikut:
(Nyatakan dalam perenggan bernombor fakta-fakta yang hendak dideposkan dalam afidavit)

BUTIRAN PEMOHON

1. Saya adalah Pemohon Kedua dalam kes ini.

(Sesalinan Kad Pengenalan/ Pasport ditandakan sebagai ekshibit ………………)

2. Pemohon Pertama bernama …………………………….……………………………… *No. K/P/

Pasport: ……………………….……… yang beralamat di ………………… …………………………
……………………………………………………………………...……………………………………......
adalah merupakan adalah *suami/ isteri saya.
(Sesalinan Kad Pengenalan ditandakan sebagai ekshibit ………………..)

BUTIRAN PERMOHONAN

3. Saya dan Pemohon Pertama telah bernikah pada tarikh ………………………….. di ……

………….………………………………………………………...... tanpa mendapat kebenaran
daripada mana-mana Mahkamah Syariah.
4. Surat nikah tersebut telah disahkan oleh *Majlis/ Pejabat Agama Islam …………
.... …….…………………………..…..……...……………….…………………………..…..…

5. Kami *tiada/ ada hubungan saudara yang boleh menghalang daripada berkahwin.

PERENGGAN 6 DAN 7 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PERNIKAHAN LUAR NEGARA

6. Pada …………………….. saya telah ke ……………….…………………... melalui jalan *darat/

air/ udara (laluan negeri yang dilalui) …………….……………………………… bersama dengan:

6.1 ......………………………...………….. *No. K/P/ Pasport: ……………..…..……

6.2 …...………………………...………….. *No. K/P/ Pasport: ……………..…..……
6.3 …...………………………...………….. *No. K/P/ Pasport: ……………..…..……
6.4 …...………………………...………….. *No. K/P/ Pasport: ……………..…..……

7. Pada …………..…………… saya telah mendapatkan surat pengesahan daripada

*konsulat/ kedutaan Malaysia di …………..…………………………….……………….

8. Hasil perkahwinan tersebut, Pemohon Kedua dan Pemohon Pertama telah

dikurniakan …..…… orang anak iaitu:

1.1 .…………………………….….…... *No. MyKid/ MyKad: ..………..……………..

Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
1.2 ...………………………….….…... *No. MyKid/ MyKad: ..………..……………..
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
1.3 ...………………………….….…... *No. MyKid/ MyKad: ..………..……………..
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

9. Pernikahan tersebut telah diwalikan menggunakan *wali hakim/ wali nasab/ wakil
wali/ sendiri/ wali am iaitu (nama wali)
………………………..………………..…………… dan di
saksikan oleh:
9.1 (nama saksi)
……………...…………………………………………..….………………..
9.2 (nama saksi)
……………….....………………………………………….………………..
dengan bermaskahwinkan RM……...….…. dan dengan hantaran RM ……... …. …..
10. Wali adalah (hubungan)
………….………. saya bernama ………………………………... *No. K/P/
Pasport: …………...…….………. *masih hidup/ telah meninggal duna pada tarikh ………
………… .
(Sesalinan Kad Pengenalan/ Pasport/ Sijil Kematian ditandakan sebagai ekshibit ………………)

11. Semasa pernikahan berlaku wali saya berada di …………………….……………... …………

………………………….. dalam keadaan *sihat/ sakit dan anggaran jarak daripada
tempat pernikahan dengan alamat wali adalah …. …. ……... kilometer.

PERENGGAN 11 HINGGA 15 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PEMOHON KEDUA ADALAH ISTERI

(bilangan dalam keluarga)

12. Status saya dalam keluarga adalah anak ……………………… daripada
…………………….. orang adik-beradik.
(Sesalinan Sijil Kelahiran Pemohon 2 ditandakan sebagai ekshibit ………………)

PERENGGAN 11 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PEMOHON KEDUA ADALAH ANAK PERTAMA (SULUNG)

13. Saya adalah anak yang sah taraf/ tidak sah taraf. Ibu dan bapa saya telah
bernikah pada tarikh …………. dan saya telah dilahirkan pada tarikh …….. …….
(Sesalinan Sijil Nikah (Ibu dan Bapa Pemohon 2) ditandakan sebagai ekshibit ………………)

14. Status saya semasa pernikahan adalah *anak dara/ janda/ balu.
(Jika janda)
Saya telah bercerai pada tarikh ………………. di ………...………………….
(Jika balu)
Suami pertama saya telah meninggal dunia pada tarikh ……………………..
(Sesalinan Surat Perakuan Cerai/ Sjil Kematian ditandakan sebagai ekshibit ………………)

15. Semasa Pernikahan berlaku saya *mendengar/ mengetahui Pemohon Pertama

melafazkan ijab qabul seperti berikut:

(Lafaz jurunikah)

ijab “………………..……………………………………………..…………………….…… ……………………

………………………………………………………………………….. …………….……………………………
……………………………...………………….………….…………………………………………….……………
….……………………….”
(Lafaz pengantin lelaki)

qabul “…….…………………………….………….……………………………………… ……………………

………………………………………………………………………….. …….……………………………………
………………………………...…………………. .………………………………………………….………….…
…………………………….”
16. *Saya/ Pemohon Pertama telah membuat laporan berkaitan pernikahan tersebut
di Pejabat Agama Islam Daerah ……………………………. .

17. Semasa pernikahan *tiada/ ada halangan yang menghalang perkahwinan saya
dan Pemohon Pertama.

18. Oleh yang demikian, saya memohon agar Mahkamah meluluskan permohonan
saya seperti yang dipohon selari dengan peruntukan di bawah Seksyen 12(2)
Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 atau apa-
apa perintah yang difikirkan patut oleh Mahkamah Yang Mulia ini.

Diangkat sumpah pada ……… haribulan …………

20.….. di ……………………………..…………..……
oleh ……………………………………………………. ………………………
Tandatangan

Di hadapan saya,

………………………
Hakim/ Pendaftar

NOTA:
(*sila potong mana yang tidak berkaitan)
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………….…..…

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: ………………………………..……….. TAHUN 20……

ANTARA

……………………………….…………… PEMOHON 1

……………………………….…………… PEMOHON 2

Ini ialah ekshibit bertanda “………………………………………………………………….…”,

yang disebut di dalam afidavit ……………………………….…………………………………
yang diangkat sumpah di hadapan saya pada ………. haribulan ………………. …………
20…….

………………………………………..
Hakim / Pendaftar
 BORANG MAKLUMAT DIRI
(maklumat ini perlu dilengkapkan bersama borang permohonan/ tuntutan)

*Untuk diisi oleh Pemohon/ Plaintif. Sila isi dengan HURUF BESAR

PEMOHON/ PLAINTIF RESPONDEN/ DEFENDAN

Nama Nama

Baru : Baru :

No. Kad Lama : No. Kad Lama :

Pengenalan Tentera : Pengenalan
Tentera :
(Sila isi salah Polis : (Sila isi salah
satu yang satu yang Polis :
berkenaan) berkenaan)
Pasport : Pasport :

Alamat Alamat
untuk untuk
dihubungi dihubungi

Pekerjaan Pekerjaan

Tarikh Lahir Tarikh Lahir

Umur Umur

Bangsa Bangsa

Tempat/ Tempat/
Negeri Asal Negeri Asal

Sila tandakan (√) sebagai pilihan hebahan makluman tangguhan prosiding (mySMS/ emel)

Pejabat : Pejabat :

Rumah : Rumah :

No. Telefon Jenis *Maxis/ Celcom/ Digi/ Lain- No. Telefon *Maxis/ Celcom/ Digi/ Lain-
Jenis
Telco : lain: : lain:
Telco
……………………………… ……………………………..
Bimbit : Bimbit :

Emel Emel