PENCATATAN PERUBAHAN NAMA PENDUDUK

A. Persyaratan
1. Surat Putusan Penetapan Pengadilan
2. Akta Kelahiran
3. KK
4. Dokumen Perjalanan bagi OA
5. Formulir F-2.01
B. Mekanisme Pendaftaran
1. Pemohon membuka website https://sirancak.disdukcapil.padang.go.id.
2. Pemohon login / masuk dengan memasukkan username, password dan kode captcha.
3. Jika belum memiliki akun, pemohon bisa mendaftar dengan menekan tombol belum punya akun
dan mendaftar dengan memasukkan nama pemohon, NIK pemohon, nomor WhatAsapp, email,
password dan unggah data pendukung (foto KTP, Foto KK, dan foto selfie).
4. Pencet tombol kirimkan OTP untuk mendapatkan kode OTP yang akan dikirimkan melalui
WhatsApp dan masukkan kode OTP.
5. Setelah selesai diverifikasi, pemohon akan mendapatkan notifikasi akun sudah aktif melalui
WhatsApp.
6. Login ke https://sirancak.disdukcapil.padang.go.id
7. Pilih menu Cari Layanan Kependudukan -> Filter Kategori -> 03. Pencatatan Perubahan Nama
dan Peristiwa Penting Lainnya -> Pencatatan Perubahan nama Penduduk
8. Unggah foto asli putusan penetapan pengadilan, foto asli akta kelahiran, foto asli KK, foto asli
dokumen perjalanan bagi OA, dan foto asli Formulir F-2.01 pada kolom yang disediakan
9. Tekan tombol simpan untuk menyimpan data yang telah diunggah
10. Permohonan akan diproses oleh operator. Setelah selesai diproses, akan ada notifikasi melalui
WhatAsapp pemohon.
11. Pemohon mengunduh dokumen kependudukan terbaru di
https://sirancak.disdukcapil.padang.go.id.
 F-2.01 PERUBAAN NAMA
Provinsi : Sumatera Barat
Kabupaten/Kota : Kota Padang
Kecamatan :
Desa/Keturahan :
Kode Wilayah : 1 3 7 1

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI

Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil

PERUBAHAN NAMA

DATA PELAPOR

1. Nama :
2. NIK :
3. Nomor Dokumen Perjalanan *) :
4. Nomor Kartu Keluarga :
5. Kewarganegaraan :

DATA SUBJEK AKTA KESATU

1. Nama :
2. NIK :
3. Nomor Dokumen Perjalanan *) :
4. Nomor Kartu Keluarga :
5. Kewarganegaraan :

DATA SUBJEK AKTA KEDUA (JIKA ADA)

1. Nama :
2. NIK :
3. Nomor Dokumen Perjalanan *) :
4. Nomor Kartu Keluarga :
5. Kewarganegaraan :

DATA SAKSI 1

1. Nama :
2. NIK :
3. Nomor Kartu Keluarga :
4. Kewarganegaraan :

DATA SAKSI 2

1. Nama :
2. NIK :
3. Nomor Kartu Keluarga :
4. Kewarganegaraan :
PERUBAHAN NAMA

1. Nama Lama :

2. Nama Baru :

3. Nomor Akta Kelahiran :

4. Nama Ayah/Ibu/Wali

(Bagi yang dibawah Umur) :

5. NIK Ayah/Ibu/Wali :

6. Kewarganegaraan :

7. Tanggal Penetapan Pegadilan : Tgl : Bln: Thn:

8. Nomor Penetapan Pengadilan :

9. Nama Lembaga Pengadilan :

Padang, …… ………………..…… 20…..

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah Pelapor
Pejabat Dukcapil Yang Membidangi

(.……………………………………………………….) (.……………………………………………………….)
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI
(F2.01-PERUBAHAN NAMA)

DATA WILAYAH
- Kecamatan diisi dengan nama Kecamatan sesuai dengan Domisili Pemohon.
- Desa/Kelurahan diisi dengan nama Desa/Kelurahan sesuai dengan Domisili Pemohon.
- Kode Wilayah sesuai kode kecamatan.

DATA PELAPOR
- Nama diisi denqan Nama Lengkap Pelapor.
- NIK diisi denqan NIK Pelapor.
- Nomor Dokumen Perjalanan diisl dengan Nomor Dokumen Perjalanan (Paspor), Pelapor Orang Asing
atau WNI Bukan Penduduk *).
- Nomor Kartu Keluarga diisi dengan Nomor Kartu Keluarga Pelapor, bila Pelapor Orang Asing dengan
Izin Tinggal Terbatas atau Izin Tinggal Kunjungan maka Nomor Kartu Keluarga Tidak diisi
Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Pelapor.

DATA SUBJEK AKTA KESATU ATAU KEDUA

- Nama diisi dengan Nama Lenqkap Subjek Akta.
- NIK diisi dengan NIK Data Subjek Akta.
- Nomor Dokumen Perjalanan RI diisi dengan Nomor Dokumen Perjalanan Data Subjek Akta. *)
- Nomor Kartu Keluarga diisi dengan Nomor Kartu Keluarga Subjek Akta, bila Pelapor Orang Asing
dengan Izin Tinggal terbatas atau Izin Tinggal Kunjungan, maka Nomor Kartu Keluarga Tidak diisi
- Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Data Subjek Akta.

DATA SAKSI I DAN II

- Nama diisi dengan Nama Data Saksi.
- NIK diisi dengan NIK Data Saksi.
- Nomor Kartu Keluarga diisi dengan Nomor Kartu Keluarga data Saksi.
- Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Data Saksi.

PERUBAHAN NAMA
- Nama Lama diisi dengan Nama Lama Subjek Akta.
- Nama Baru diisi dengan Nama Baru Subjek Akta.
- Nomor Akta Kelahiran diisi dengan Nomor Akta Kelahiran.
- Nama Ayah/Ibu/Wali diisi apabila Subjek Akta di bawah umur dengan Nama Orangtua dan Perempuan
atau yang mewakili (bagi yang di bawah umur).
- NIK Nama Ayah/Ibu/Wali diisi dengan NIK Nama Orangtua Laki-laki dan Perempuan atau yang mewakili
- Kewarganegaraan diisi dengan Kewarganegaraan Subjek Akta.
- Nomor Penetapan Pengadilan diisi dengan Nomor Penetapan Pengadilan.
- Tanggal Penetapan Pengadilan diisi dengan Tanggal Penetapan Pengadilan.
- Nama Lembaga Pengadilan diisi dengan Nama Lembaga Pengadilan