Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten/Kota : Kota Palangka Raya

Kecamatan : Jekan Raya
Desa/Kelurahan : Palangka
Kode Wilayah : 73112

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI

KEMATIAN

DATA PELAPOR
Nama :
NIK :
Nomor Dokumen Perjalanan :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA SAKSI II
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Kewarganegaraan :

DATA ORANG TUA

Nama Ayah :
NIK Ayah :
Tempat Lahir Ayah :
Kewarganegaraan :
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Tempat Lahir Ibu :
Tanggal Lahir Ibu :
Kewarganegaraan :

KEMATIAN
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Kematian :
4. Pukul :
5. Sebab Kematian :
6. Tempat Kematian :
7. Yang Menerangkan :

Palangka Raya, Desember 2021

Pelapor,
 (……………………………….)
Persyaratan Pembuatan Akta Kelahiran WNI Dalam Wilayah NKRI :

1. Mengisi Formulir F-2.01

2. Fotocopy Surat Keterangan Kematian dari Dokter/Kepala Desa/Lurah, Keterangan
Kematian dari Kepolisian, Surat Pernyataan Kematian lainnya
3. Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP yang meninggal dunia
4. Fotocopy Dokumen Perjalanan Republik Indonesia bagi WNI bukan penduduk atau
Fotocopy Dokumen Perjalanan bagi Orang Asing

Keterangan :
Berita Acara dari Kepolisian bagi anak yang tidak diketahui keberadaan orang tuanya Bagi
yang tidak memiliki Buku Nikah/Akta Perkawinan mengisi Surat Pertanggungjawaban
Mutlak (SPTJM) Suami/Istri
Jika tidak memiliki Surat Keterangan Kelahiran mengisi Surat Pertanggungjawaban Mutlak
(SPTJM) Kelahiran