Ketua Imigresen Langkawi

Jabatan Imigresen Malaysia

Cawangan Langkawi
Blok 1, Tingkat 1 & 2
Kompleks KDN
Jalan Padang Matsirat
07000 Langkawi,
(u.p : Bahagian Visa, Pas dan Permit) Tarikh :

Tuan,
PERMOHONAN UNTUK MELANJUTKAN PAS LAWATAN (SOSIAL) JANGKA PANJANG
SUAMI/ISTERI KEPADA WARGANEGARA KURANG DARI 5 TAHUN

Berhubung dengan perkara tersebut,saya seperti nama di atas memohon melanjutkan Pas Lawatan(Sosial)
Jangka Panjang bagi pasangan saya bernama
Warganegara pemegang passport nombor

2. Saya memohon melanjutkan pas tersebut bagi tempoh tahun kerana;

( ) Tarikh passport pasangan saya berlaku sehingga

( ) Masalah Kewangan
( ) Lain-lain sila nyatakan

3. Saya berharap permohonan saya ini dapat pertimbangan yang sewajarnya dari pihak tuan

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

( )

No Tel:
 SURAT AKUAN SUAMI ISTERI

Bahawa kami (suami) KPT/Pasport no

dan isteri KPT/Pasport no
beralamat di

dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa kami telah berkahwin di

pada

2. Sewaktu perkahwinan ini berlaku saya adalah bertaraf ANAK TERUNA/ BERISTERI /
DUDA manakala isteri saya pula bertaraf ANAK DARA/ BALU/JANDA. Sejak berkahwin
kami tidak pernah berpisah dan masih kekal hingga sekarang dengan dikurniakan seramai
orang anak.

3. Kami membuat Surat Akuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa apa-apa yang
tersebut di dalamnya benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan diakui dengan sebenarnya Sila lekatkan foto terkini

Oleh nama-nama tersebut di atas iaitu:

(suami)
(tandatangan suami)

DAN
(isteri)
(tandatangan suami)
Dalam negeri Kedah pada

Dihadapan saya:

Yang Dipertua Mahkamah / Pengadil/

Pesuruhjaya Sumpah
 (Im. 38 – Pin.1/93)

PERMOHONAN UNTUK VISA

No.
Borang ini dikenakan bayaran sebanyak RM1.00
Visa No

Nama penuh
(Dengan huruf besar)
Nama dalam Tulisan Vina
(Jika berkenaan SILA TULIS DENGAN TERANG) Jantina

Tarikh lahir Negeri Lahir

Loghat Kerakyatan

Perkerjaan

Alamat di Malaysia

Alamat di luar negeri

Pasport No
(Masukkan nama Kerajaan yang mengeluarkan) (Tempatkan dikeluarkan) (Tarikh dikeluarkan)

Kad Pengenalan No
(I.c No.) (Tempatkan dikeluarkan) (Tarikh dikeluarkan)

Visa dikehendaki bagi negeri

Tarikh
(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)
(Konsol Visa/ )
(Tarikh saringan Akhir )

[Borang Ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia menurut Pemberitahu Undangan No.12 tahun 1964, PN.3630/5-1 ; IMMI C197166
(12).]

JD125115 – PNMB..K.L.