SURAT AKUAN

Adalah saya .., No. Kad Pengenalan ..;

beralamat di .. ; Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku

bahawa ;

1) Bapa saya bernama adalah seorang warganegara Thailand

dan telah meninggal dunia sekitar tahun 1996 di Selatan Thailand.

2) Bapa saya tidak mempunyai sebarang dokumen pengenalan dari Malaysia

dan saya tidak mempunyai akses atau apa-apa dokumen pengenalan atau

kematian berkenaan beliau.

3) Bapa saya telah meninggalkan saya sejak saya berumur 4 tahun.

4) Tujuan saya membuat surat akuan ini adalah untuk memohon Wali Hakim

daripada Majlis Agama Islam Dan Adat Melayu Terengganu.

Saya membuat akuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa apa-apa yang

tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dengan sebenarnya oleh )

Yang tersebut di atas iaitu:- )
)
.. )
Di . ) (Tandatangan)
Dalam .. )
Pada:
Di hadapan saya.

Tandatangan Yang DiPertua Mahkamah Tengah, Pengadil/ Pesuruhjaya Sumpah