ALAMAT MAJIKAN

__________________________________________________________________________
ALAMAT PERKESO

Tarikh:

SURAT AKUAN MAJIKAN

Saya

{nama

Pengarah/Pemilik/Pekongsi},

nombor

Kad

Pengenalan

{No.

Kad

Pengenalan} mengesahkan bahawa saya adalah seorang {Pengarah/Pemilik/Pekongsi} di

{Nama Perusahaan} dengan ini memberi kuasa kepada penama di bawah bagi mewakili
perusahaan kami dalam urusan PERKESO iaitu:
Nama Wakil:
No. Kad Pengenalan:

2. Saya mengaku bahawa maklumat dan butir-butir yang dinyatakan adalah betul sepanjang
pengetahuan dan kepercayaan saya.

............................................................
(Tandatangan atau cop ibu jari kanan)
Tarikh:

COP RASMI MAJIKAN