SURAT AKUAN

Saya _______________________________, No. Kad Pengenalan : _____________________,

yang beralamat di ______________________________________ dengan sesungguhnya dan
sebenarnya mengaku bahawa:

1. Si mati ______________________________, No.Kad Pengenalan :

_______________, yang meninggal dunia pada _______________, seperti Sijil
Kematian No. : _________ adalah ADIK KANDUNG SEIBU DAN SEBAPA saya dan si
mati adalah BUJANG DAN TIDAK PERNAH BERKAHWIN.

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenarnya diakui )

Oleh yang tersebut namanya di atas )

……………………………………………………………… ) …….……………………………………………….

Di ………………..… dalam Negeri ……………… )

Pada …………….. hb ………………………………. ) …….……………………………………………….

Di hadapan saya,

…………………………………………………………..
Hakim / Majistret Mahkamah Seksyen
atau Pesuruhjaya Sumpah