Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Menyatatan dengan sesungguhnya bahwa anak saya yang bernama lahir di ………
……………….. pada tanggal ………………………. anak ke ..... teIah terpaut jarak lahir
dengan anak saya yang ke ……. berjarak …… tahun dan anak tersebut diatas
benar-benar anak kandung saya dikarenakan
………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari ada
kesalahan/kekeliruan, saya sanggup dituntut sesuaihukum yang berlaku.

Semarang, 08 Maret 2022

Yang membuat pernyataan

……….……………………..

Mengetahui

Ketua RT. ........ / RW. ……. Ketua RW. .......

....................................... ...................................

Anda mungkin juga menyukai