SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….

Atas pertimbangan kondisi sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………..………
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : ……………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………

Untuk …………………………………..…………………………….. Dalam menjalankan

tugas limpahan tersebut, diharapkan sesuai dengan SOP dan Pedoman yang ada
dan atau berkonsultasi kepada yang bersangkutan. Semua risiko yang terjadi
akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab petugas yang
memberikan pelimpahan. Surat Pendelegasian ini berlaku sejak tanggal
……………………………… sampai ……………………………………..
Demikianlah Surat Pendelegasian Wewenang ini dibuat dengan sebenarnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan,

…………………………………………. ………………………………………….
NIP NIP