BALAI PENGOBATAN

“AMAL MULIA”
DESA KOTA GARO KEC. TAPUNG HILIR
NO. IZIN : 4038/440/YAN KES-2/VII/2007
SURAT KETERANGAN
NO : ……… / …………… / ……………. / ………….

Dengan Ini Menyatakan Bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………
Istri Dari : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

Benar Telah Melahirkan Seorang Anak Laki-Laki/Perempuan Pada :

Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………………
Pukul : ………………………………………………………………………………
Bertempat di : ………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………....
BB/PB : ………………………………………………………………………………
Anak Ke : ………………………………………………………………………………
Diberi Nama : ………………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan Ini Dibuat Dengan Sebenarnya Untuk Dapat

Dipergunakan Seperlunya.

Kota Garo, ………………………...

………………………………………