INFORMED CONSENT/PERSETUJUAN RUJUKAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….

Umur / Kelamin : ……………………………………….

Alamat : ………………………………………

……………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri
*/isteri*/suami*/ anak*/ ayah*/ ibu saya*

Nama : ……………………………………..

Umur / Kelamin : ……………………………………..

Alamat : ……………………………………..

……………………………………..

Bukti diri/KTP : ……………………………………..

Nomor Rekam Medis : ……………………………………..

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi
selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Ambulu,…………………………
Dokter Yang membuat pernyataan

(…………………………….…..) (…………………………………..)

Saksi dari klinik saksi dari pihak keluarga

(…………………………………) (……….……..................)