INFORMED CONSENT NAIK KELAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Identitas Diri KTP/SIM : .
No. Telp/Hp : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
Hubungan dengan pasien *) : Diri sendiri / Suami / Istri / Orang Tua / Anak / Saudara Kandung / Keluarga
Nama Pasien :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dirawat Ruang :
Kelas yang dijamin :

Setelah kami mendapat informasi dan penjelasan dari pihak rumah sakit mengenai hak perawatan sebagai
peserta Asuransi / JKN / BPJS dan penjelasan dokter yang merawat terkait penyakit yang
diderita, dan sepenuhnya kami telah mengerti serta memahami informasi dan penjelasan dimaksud, maka dengan
ini kami menyatakan bersedia / tidak bersedia **) untuk tidak naik kelas selama dirawat di Rumah Sakit
Umum Lirboyo Kediri. Dan apabila sudah menghendaki kelas diatas, maka tidak diperkenankan untuk
naik kelas. Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kediri, ...........................................
Yang membuat pernyataan Pihak Rumah Sakit Dokter yang merawat

() () ()
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan