FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

UPTD RS NYITDAH

NAMA PASIEN: TANGGAL LAHIR:

NOMER RM: RUANG RAWAT:

Kondisi Barang
No Jenis Harta Jumlah Saat Dititipkan Saat Diserahkan
/Benda Tanggal ......................... Tanggal.........................
Baik Buruk Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

,...............................

Saksi
Petugas Saksi RS
Pasien / Keluarga Pasien

.........................
......................... .........................

Catatan: Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar: saksi minimal dua orang dari pihak
pengantar dan dari RS