PENGURUS MUSHOLLA

”AL-ISTIQOMAH”
Dk. Krajan Rt.02/03 Guyangan Kec. Bangsri Kab. Jepara

FAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Priyanto

Umur : 50 tahun

No. Identitas KTP : 3320080607730001

Alamat : Guyangan, RT.02/03 Bangsri

Jabatan : Ketua Pengurus Musholla

Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Al Istiqomah

No. HP : 082322084195

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat Kabupaten Jepara

yang dibiayai dari dana hibah kabupaten Jepara Tahun 2023, dengan ini menyatakan
bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi
Peraturan Bupati Jepara Nomor 22 Tahun 2021 tentang Hibah dan Bantuan
Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Jepara, 2 Februari 2023
Penerima Hibah

Agus Priyanto
 PENGURUS MUSHOLLA
”AL-ISTIQOMAH”
Dk. Krajan Rt.02/03 Guyangan Kec. Bangsri Kab. Jepara

SURAT PERYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Priyanto

No. Identitas KTP : 3320080607730001

Alamat : Guyangan, RT.02/03 Bangsri

Jabatan : Ketua Pengurus Musholla

Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Al Istiqomah

Dalam rangka pemberian hibah untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat Kabupaten Jepara dari
Pemerintah Kabupaten Jepara dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan Musholla Al
Istiqomah Rt.02/03 Guyangan tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

Jepara, 2 Februari 2022

Penerima Hibah

Agus Priyanto
 PENGURUS MUSHOLLA
”AL-ISTIQOMAH”
Dk. Krajan Rt.02/03 Guyangan Kec. Bangsri Kab. Jepara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

DANA HIBAH TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Priyanto

Umur : 50 tahun

No. Identitas KTP : 3320080607730001

Alamat : Guyangan, RT.02/03 Bangsri

Jabatan : Ketua Pengurus Musholla

Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Al Istiqomah

No. HP : 082322084195

Dalam rangka pemberian dana hibah dari Pemerintah Kabupaten Jepara yang
bersumber dari APBD, dengan ini menyatakan bahwa di dalam kepengurusan
Organisasi Kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar,
maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Jepara, 2 Februari 2023

Penerima Hibah

Agus Priyanto
 PENGURUS MUSHOLLA
”AL-ISTIQOMAH”
Dk. Krajan Rt.02/03 Guyangan Kec. Bangsri Kab. Jepara

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBUAT SURAT PERTANGGUNGJAWABAN

(SPJ) DAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN SAMPAI AKHIR TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Priyanto

Umur : 50 tahun

No. Identitas KTP : 3320080607730001

Alamat : Guyangan, RT.02/03 Bangsri

Jabatan : Ketua Pengurus Musholla

Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Al Istiqomah

No. HP : 082322084195

Dengan ini menyatakan bawha saya sebagai penerima dana hibah akan menggunakan
dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah serta pelaksanaannya sesuai Peraturan Bupati Nomor 22 Tahun 2021
tentang Hibah dan Bantuan Sosial serta Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku, maka saya sanggup untuk membuat Surat Pertanggungjawaban (SPJ)
sebagaimana kegiatan tersebut di atas dan menyelesaikan pekerjaan sampai akhir
tahun 2023.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 2 Februari 2023

Penerima Hibah

Agus Priyanto
PENGURUS MUSHOLLA
”AL-ISTIQOMAH”
Dk. Krajan Rt.02/03 Guyangan Kec. Bangsri Kab. Jepara

RINCIAN ANGGARAN
 PENGURUS MUSHOLLA
”AL-ISTIQOMAH”
Dk. Krajan Rt.02/03 Guyangan Kec. Bangsri Kab. Jepara

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDAPATKAN

BANTUAN HIBAH TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Priyanto

Umur : 50 tahun

No. Identitas KTP : 3320080607730001

Alamat : Guyangan, RT.02/03 Bangsri

Jabatan : Ketua Pengurus Musholla

Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Al Istiqomah

No. HP : 082322084195

Dalam rangka pemberian dana hibah dari Pemerintah Kabupaten Jepara dengan ini
saya menyatakan bahwa Lembaga / Tempat Peribadatan kami tidak pernah
mendapatkan bantuan hibah tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar,
maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan tanpa melibatkan instansi
Pemerintah Kabupaten Jepara dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Jepara, 2 Februari 2023

Penerima Hibah

Agus Priyanto
 PENGURUS MUSHOLLA
”AL-ISTIQOMAH”
Dk. Krajan Rt.02/03 Guyangan Kec. Bangsri Kab. Jepara

Jepara, 7 Februari 2023

Nomor : 001/DKMI/I/2023 Kepada Yth.

Sifat : Segera Pj. BUPATI JEPARA

Lampiran : - c.q Sekretaris Daerah Kab. Jepara

Hal : Pencairan Hibah Tahun di-

Anggaran 2023 JEPARA

Bahwa berdasarkan Lampiran III Peraturan Bupati Jepara Nmor 41 Tahun 2022
tentang Penjabaran Anggaan dan Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Jepara Tahun
2023, bersama ini kami ajukan permohonan Pencairan dana Hibah sebesar Rp.
15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan

pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Bupati Jepara Nomor 22 Tahun 2021
tentang Hibah dan Bantuan Sosial.

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan kerjasamanya, kami

ucapkan terimakasih.

Mengetahui Penerima Hibah

Petinggi Desa Guyangan Ketua

Ridwan Agus Priyanto

PENGURUS MUSHOLLA
”AL-ISTIQOMAH”
Dk. Krajan Rt.02/03 Guyangan Kec. Bangsri Kab. Jepara
PENGURUS MUSHOLLA
”AL-ISTIQOMAH”
Dk. Krajan Rt.02/03 Guyangan Kec. Bangsri Kab. Jepara