SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDAPATKAN

BANTUAN HIBAH TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Priyanto

Umur : 50 tahun

No. Identitas KTP : 3320080607730001

Alamat : Guyangan, RT.02/03 Bangsri

Jabatan : Ketua Pengurus Musholla

Bertindak untuk dan atas nama : Musholla Al Istiqomah

No. HP : 082322084195

Dalam rangka pemberian dana hibah dari Pemerintah Kabupaten Jepara dengan ini
saya menyatakan bahwa Lembaga / Tempat Peribadatan kami tidak pernah
mendapatkan bantuan hibah tahun 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar,
maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan tanpa melibatkan instansi
Pemerintah Kabupaten Jepara dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Jepara, 2 Februari 2023

Penerima Hibah

Agus Priyanto