YAYASAN NURUL FATTA ASUNDANI

Akta Notaris : Heri Hendriyana. SH., MH., No 90 Tanggal 20 Desember 2022

SK MENTRI HUKUM DAN HAM RI NO : AHU-0026095.AH.01.04TAHUN 2022
Kp. Genteng Rt. 001 Rw 006 Desa Mekarwangi Kec .Cihurip Kab. Garut 44173

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : Nurdin Dikri

Nomor Ktp Pimpinan/Ketua Lembaga : 3205250510830001
Alamat Sesuai Ktp : Kp. Genteng Rt. 001 Rw. 006 Des. Mekarwangi Kec. Cihurip Kab. Garut
Bertindak Untuk dan Atas Nama : Yayasan Nurul Fatta Asundani
Jabatan : Ketua
Alamat Lembaga : Kp. Genteng Rt. 001 Rw. 006 Des. Mekarwangi Kec. Cihurip
Kab. Garut
Telepon/HP/Fax : 085320470469
Email : asundanin@gmail.Com
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa .

1. Tidak ada pungutan dan atau memberikan sesuatu (uang, barang dll) dari dan ke pihak pegawai di
lingkungan Biro Kesejahteran Rakyat selama proses permohonan bantuan, penetapan penjabaran, pencairan
dan realisasi penggunaan dana hibah, bila terjadi pungutan maka akan melaporkannya kepada pihak
berwajib.
2. Semua dokumen yang dibuat dan disampaikan sebagai kelengkapan permohonan pencairan adalah valid tidak
ada satupun dokumen yang palsu atau dipalsukan, jika ada dokumen yang palsu atau dipalsukan oleh saya,
maka saya siap mempertanggungjawabkannya di depan hukum.
3. Akan membuat laporan pertanggung jawaban penggunaan dana hibah setelah dananya selesai dipergunakan
sesuai peruntukkan, dengan memberikan copy laporannya kepada Biro Kesejahteran Rakyat.
4. Sanggup menyediakan anggaran pendamping untuk menyelesaikan kegiatan yang telah diajukan sesuai
dengan permohonan bantuan hibah apabila dana belanja hibah yang berasal dari APBD Provinsi Jawa Barat
Tahun anggaran 2023 tidak mencukupi sebagaimana permohonan pencairan.
5. Mengembalikan sisa dana hibah ke kas umum daerah Provinsi Jawa Barat dengan nomor rekening 001 021
0238361 dan menyerahkan bukti setornnya kepada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi
Jawa Barat, dalam hal sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan
dari pihak manapun dalam rangka memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja
hibah.

Bandung, 21 nopember 2023

Ketua
Yayasan nurul fatta asundani
Nurdin dikri