PANITIA PEMBANGUNAN MASJID JAMI

NURUL HUDA
Kp. Babakan Rt. 02/02 Desa Sukakarya Kec. Banyuresmi Kab. Garut
, Desa Kamulyan, Kec. Manonjaya, Kab. Tasikm

M. 7

Nama Lembaga :
1. Alamat Lembaga :

2. Pimpinan Lembaga :
3. No. KTP :
4. No. Perijinan :
5. No. Telepon :
6. E mail :
7. Tidak punya Perijinan : a. tidak mampu b. hilang c. teledor
jika hilang karena :
8. Surat Keterangan
a. Domisili : No : TT/BB/TT : TTD :
b. Keterangan Dinsos :
c. EMIS :

9. Lampiran :
1) KTP Pengurus
2) Struktur Organisasi disahkan Aparat Desa
3) Pernyataan bersedia disurvey dan diaudit kelembagaan
4) Surat Tunduk Patuh bermaterai
5) Surat Pernyataan Kebenaran Informasi
6) Surat Keterangan Domisili dilegalisir, tanggal legalisir sama dengan tanggal pengajuan

Garut, 19 Februari 2017

Ketua :

AYI YUHANA
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID JAMI
NURUL HUDA
Kp. Babakan Rt. 02/02 Desa Sukakarya Kec. Banyuresmi Kab. Garut
, Desa Kamulyan, Kec. Manonjaya, Kab. Tasikm

M9

Nama : Ayi Yuhana

NIK : 3205060503710004
Tempat, Tgl. Lahir : Garut, 5 Maret 1971
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda
Lembaga : Masjid Jami Nurul Huda
Alamat : Kp. Babakan Rt 02/02 Desa Sukakarya Kec. Banyuresmi
Kabupaten Garut
No.Statistik :
No.Rekening : 0747-01-014793-53-2 BRI An : Ayi Yuhana

Dengan ini saya menyatakan kebenaran dokumen yang saya lampirkan baik di proposal maupun
form M.9 ini dan siap menerima konsekuensi hukum apabila dikemudian hari ditemukan ketidak
benaran.

Garut, 19 Februari 2017

Ketua :

Materai dan stempel

AYI YUHANA
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID JAMI
NURUL HUDA
Kp. Babakan Rt. 02/02 Desa Sukakarya Kec. Banyuresmi Kab. Garut
, Desa Kamulyan, Kec. Manonjaya, Kab. Tasikm

F8

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ayi Yuhana

NIK : 3205060503710004
Tempat, Tgl. Lahir : Garut, 5 Maret 1971
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda
Lembaga : Masjid Jami Nurul Huda
Alamat : Kp. Babakan Rt 02/02 Desa Sukakarya Kec. Banyuresmi
Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation, apabila dikemudian hari, atas
penggunaan dana Bantuan dari Yayasan Qatar Foundation tersebut diatas mengakibatkan
kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Garut, 19 Februari 2017

Ketua :

Materai dan stempel

AYI YUHANA
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID JAMI
NURUL HUDA
Kp. Babakan Rt. 02/02 Desa Sukakarya Kec. Banyuresmi Kab. Garut
, Desa Kamulyan, Kec. Manonjaya, Kab. Tasikm

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : ..................................../ II / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayi Yuhana

NIK : 3205060503710004
Tempat, Tgl. Lahir : Garut, 5 Maret 1971
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda
Lembaga : Masjid Jami Nurul Huda
Alamat : Kp. Babakan Rt 02/02 Desa Sukakarya Kec. Banyuresmi
Kabupaten Garut

Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR
(Corporate Social Responsibility).

Garut, 19 Februari 2017

Ketua :

Materai dan stempel

AYI YUHANA
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID JAMI
NURUL HUDA
Kp. Babakan Rt. 02/02 Desa Sukakarya Kec. Banyuresmi Kab. Garut
, Desa Kamulyan, Kec. Manonjaya, Kab. Tasikm

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayi Yuhana

NIK : 3205060503710004
Tempat, Tgl. Lahir : Garut, 5 Maret 1971
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda
Lembaga : Masjid Jami Nurul Huda
Alamat : Kp. Babakan Rt 02/02 Desa Sukakarya Kec. Banyuresmi
Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan serta syarat-syarat umum,
syarat administrasi dan syarat-syarat teknis yang telah ditentukan oleh pemberi Dana Hibah.

Demikian Surat Pernyataan tunduk ini kami buat dengan secara sadar dan sebenar-
benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 19 Februari 2017

Ketua :

Materai dan stempel

AYI YUHANA
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID JAMI
NURUL HUDA
Kp. Babakan Rt. 02/02 Desa Sukakarya Kec. Banyuresmi Kab. Garut
, Desa Kamulyan, Kec. Manonjaya, Kab. Tasikm

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama : Ayi Yuhana

NIK : 3205060503710004
Tempat, Tgl. Lahir : Garut, 5 Maret 1971
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda
Lembaga : Masjid Jami Nurul Huda
Alamat : Kp. Babakan Rt 02/02 Desa Sukakarya Kec. Banyuresmi
Kabupaten Garut
Email : ayiyoehana@gmail.com
No. Rekening : 0747-01-014793-53-2 BRI An : Ayi Yuhana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation, apabila dikemudian hari atas
penggunaan dana bantuan dari Yayasan Qatar Foundation tersebut di atas mengakibatkan
kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Garut, 19 Februari 2017

Ketua :

Materai dan stempel

AYI YUHANA