LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
MODEL N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : NAGRAKSARI
KECAMATAN : JAMPANGKULON
KABUPATEN : SUKABUMI

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN

Nomor : DC 01 01/ / VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan sesungguhnya bahwa :

1. Nama *) : MELDA JUITA NAHAMPUN
2. NIK : 1216016903900002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat, Tanggal Lahir : Paeraja, 23 Maret 1990
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Khatolik
7. Pekerjaan : PNS
8. Alamat : Kp. Warungtagog Rt 002 Rw 001 Desa Nagraksari
Kecamatan Jampangkulon Kabupaten Sukabumi
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-laki : Jejaka, Duda :
Atau beristri ke...........
b. Perawan : Perawan, Janda : Perawan
10. Nama Istri/Suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengka dan alias *) : JULES NAHAMPUN
NIK :1216012309680001
Tempat, Tanggal Lahir : Paeraja, 23 September 1968
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Khatolik
Pekerjaan : Petani
Alamat : Paeraja, Desa Sinom Hudon Sibulbulon
Kecamatan Parlilitan Kabupaten Humbang Hasundutan
Provinsi Sumatra Utara

Dengan Seorang Wanita

Nama lengka dan alias *) : NURSI SITUMORANG
NIK : 1216016303670003
Tempat, Tanggal Lahir : Pearaja, 23 Maret 1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Katholik
Pekerjaan : Sudah Meninggal
Alamat : Pearaja Desa Sionom Hudon Sibulbulon Kecamatan Parlilitan
Kabupaten Humbang Hasundatan Provinsi Sumatera Utara

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk keperluan
sebagaimana mestinya.
Nagraksari, 26 Agustus 2022
Kepala Desa,

NURMAN SALEH, A.Ma

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
MODEL N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : NAGRAKSARI
KECAMATAN : JAMPANGKULON
KABUPATEN : SUKABUMI

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN

Nomor : DC 01 01/ / VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan sesungguhnya bahwa :

1. Nama *) : KRISNO MAHULAE
2. NIK : 3275122011900004
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat, Tanggal Lahir : Sipang, 20 November 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Khatolik
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Warungtagog Rt 002 Rw 001 Desa Nagraksari
Kecamatan Jampangkulon Kabupaten Sukabumi
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-laki : Jejaka, Duda : Jejaka
Atau beristri ke...........
b. Perawan : Perawan, Janda :
10. Nama Istri/Suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengka dan alias *) : LIUS MAHULAE
NIK : 1216011210540001
Tempat, Tanggal Lahir : Sipang, 12 Oktober 1954
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Khatolik
Pekerjaan : Sudah Meninggal
Alamat : Sipang Desa Pusuk II Simaninggir Kecamatan Parlilitan
Kabupaten Humbang Hasundutan Provinsi Sumatera Utara

Dengan Seorang Wanita

Nama lengka dan alias *) : NURMA MANULLANG
NIK : 1216014806590001
Tempat, Tanggal Lahir : Silaga laga, 8 Juni 1959
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Katholik
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sipang Desa Pusuk II Simaninggir Kecamatan Parlilitan
Kabupaten Humbang Hasundutan Provinsi Sumatera Utara

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk keperluan
sebagaimana mestinya.
Nagraksari, 26 Agustus 2022
Kepala Desa,

NURMAN SALEH, A.Ma