PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA BARAT

KECAMATAN : PALMERAH
KELURAHAN : KEMANGGISAN
ALAMAT : Jalan Kemanggisan Hilir 1 No.2 RT.006/07 021
5482206

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 226/AI.2a/31.73.07.1005/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Kemanggisan Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : NURUL FATHUL
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang/ 11 Mei 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP/SKTLD : 7371111105910005
Alamat : JL.ANGGREK CENDRAWASIH VIII A/13 RT 004 RW 004, Kemanggisan,
Palmerah, Kota Jakarta Barat, DKI Jakarta Kode Pos 11480
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Berdasarkan surat pengantar RT 4 RW 4 No.32/07RT.004/RW04/2023 Tanggal 12 Juli 2023, Menerangkan

Bahwa nama tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan "NADYA AULIA" dan akan
mengurus surat nikah di KUA KECAMATAN GROGOL PETAMBURAN, JAKARTA BARAT.

Apabila di kemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan/keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau
yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan Surat Keterangan ini dinyatakan tidak
berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan rekomendasi dan belaku selama 3 (tiga) bulan setelah tanggal diterbitkan

Jakarta, 26 Juli 2023

LURAH KEMANGGISAN

TEGUH MULDIYANTO., S.IP., M.SI

NIP. 196604071991051001

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA BARAT
KECAMATAN : PALMERAH
KELURAHAN : KEMANGGISAN
ALAMAT : Jalan Kemanggisan Hilir 1 No.2 RT.006/07 021 5482206

PENGANTAR KAWIN
NOMOR : 226/AI.2a/31.73.07.1005/4/PC.01.03/e/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NURUL FATHUL
2. Nomor Induk Kependudukan : 7371111105910005
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 11 Mei 1991
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : JL.ANGGREK CENDRAWASIH VIII A/13 RT 004 RW 004, Kemanggisan, Palmerah, Kota
Jakarta Barat, DKI Jakarta Kode Pos 11480
9. Status Perkawinan : Jejaka

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : Imran Sjattar
Nomor Induk Kependudukan : 7371112209540001
Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 22 September 1954
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : Griya Prima Tonasa Blok C No.1 RT 1 RW 11, P A I, BIRING KANAYA, KOTA
MAKASSAR, SULAWESI SELATAN Kode Pos 90241

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : Nurhuda Arsyad
Nomor Induk Kependudukan : 7371115402620003
Tempat dan Tanggal Lahir : Barru, 14 Februari 1962
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Griya Prima Tonasa Blok C No.1 RT 1 RW 1, P A I, BIRING KANAYA, KOTA
MAKASSAR, SULAWESI SELATAN Kode Pos 90241

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 26 Juli 2023

Lurah Kemanggisan

TEGUH MULDIYANTO., S.IP., M.SI

NIP. 196604071991051001

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)