PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA SELATAN

KECAMATAN : JAGAKARSA
KELURAHAN : CIPEDAK
ALAMAT : Jl. Pinding No. 1 RT 001/01 021 7271110

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 64/AI.2a/31.74.09.1006/4/-1.755.22/e/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Cipedak Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : YOGI PRADIPTA
Tempat/Tanggal Lahir : Bima/ 01 Mei 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP/SKTLD : 1771070105910002
Alamat : Jalan H.amsar RT 04 RW 04, Cipedak, Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan,
DKI Jakarta Kode Pos 12630
Pekerjaan : Pegawai Swasta

Berdasarkan surat pengantar RT 4 RW 4 No.062/SP/XI/2022 Tanggal 27 November 2022, Menerangkan

Bahwa nama tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan "HELENA PRATIWI NINGTYAS"
dan akan mengurus surat nikah di KUA Kecamatan Jagakarsa.

Apabila di kemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan/keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau
yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan Surat Keterangan ini dinyatakan tidak
berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan rekomendasi dan belaku selama 3 (tiga) bulan setelah tanggal diterbitkan

Jakarta, 07 Desember 2022

LURAH CIPEDAK

FATIHIEN TAJUL ANWAR

NIP. 197605081999031003

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA SELATAN
KECAMATAN : JAGAKARSA
KELURAHAN : CIPEDAK
ALAMAT : Jl. Pinding No. 1 RT 001/01 021 7271110

PENGANTAR KAWIN
NOMOR : 64/AI.2a/31.74.09.1006/4/-1.755.22/e/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : YOGI PRADIPTA
2. Nomor Induk Kependudukan : 1771070105910002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Bima, 01 Mei 1991
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Swasta
8. Alamat : Jalan H.amsar RT 04 RW 04, Cipedak, Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta
Kode Pos 12630
9. Status Perkawinan : Jejaka

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : Edi Yusar
Nomor Induk Kependudukan : 1771021612590002
Tempat dan Tanggal Lahir : Padang, 16 Desember 1959
Kewarganegaraan : WNI
Agama : islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan H.Amsar RT 04 RW 04, CIPEDAK, JAGAKARSA, KOTA JAKARTA SELATAN, DKI
JAKARTA Kode Pos 12630

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : Evi Daryonis
Nomor Induk Kependudukan : 1771025612650001
Tempat dan Tanggal Lahir : Padang, 16 Desember 1965
Kewarganegaraan : WNI
Agama : islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan H.Amsar RT 04 RW 04, CIPEDAK, JAGAKARSA, KOTA JAKARTA SELATAN, DKI
JAKARTA Kode Pos 12630

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 07 Desember 2022

Lurah Cipedak

FATIHIEN TAJUL ANWAR

NIP. 197605081999031003

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)