PEMERINTAH KOTA DEPOK

KECAMATAN CIPAYUNG
KELURAHAN CIPAYUNG
Jl. Bonang Raya No.14 Cipayung Telp. (021) 7788618 Kode Pos 16437

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 12.581 / SKU / XII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kelurahan Cipayung Kecamatan Cipayung Kota Depok,
Menerangkan bahwa :
Nama : NURLAELA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Jakarta, 28-09-1975
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 3171046809750004
Alamat : Jl. Kembang VIII/29 RT. 003 RW. 003
Kel. Kwitang kec. Senen Jakarta Pusat

Bahwa nama tersebut pada saat ini membuka/memiliki usaha sebagaimana tersebut di
surat ini :
Nama Usaha : NURLAELA KOSMETIK
Jenis Usaha : Jual Kosmetik
Alamat Tempat Usaha : Jl. Mandor Gedad RT.4/rw.1 no.95 samping Musholah
Al Hidayah. Taman jaya Kelurahan Cipayung
Kecamatan Cipayung Kota Depok

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari keterangan/pengakuan ybs tidak benar/kadaluarsa dan atau usahanya
tidak benar/melanggar aturan yang beiiaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan/keresahan/keberatan masyarakat sekitarnya, maka sepenuhnya menjadi tanggung
jawab ybs tanpa melibatkan aparat Kelurahan/Kecamatan yang menandatanganinya dan Surat
Keterangan Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/dibatalkan.

Dikeluarkan di : CIPAYUNG
Pada tanggal : 14 Desember 2022

Ujang Salahudin, S.Ag

NIP. 1960092019883