KECAMATAN CIPONDOH
Jl. KH. Hasyim Ashari No. 1 Telp. (021) 55746255
Kec. Cipondoh Kota Tangerang
SURAT KETERANGAN
Nomor : 500 / 550-YAN-UM/ Xl /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Cipondoh Kota Tangerang, berdasarkan
Peraturan Walikota Tangerang Nomor 82/2016 tentang Tugas, Fungsi dan Tata Keja
Kecamatan Pasal 10 Ayat ( 2 ) Poin 10-l1,dan Surat Pengantar dari Lurah Cipondoh
Nomor : 522/175- Ekbang/XU2021 tanggal 20 November 2021, Maka dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : VERRY
Tempat/Tanggal Lahir : Pangkal Pinang, 29 – 09 - 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraari/Agama : Indonesia/Budha
Pekerjaan : Wirawasta
Alamat : KP Bojong Nangka RT.002 RW.029
Kelurahan Bojong Nangka Kecamatan Kelapa Dua
Kabupaten Tangerang, Banten
Benar nama tersebut diatas pada saat ini mempunyai Perusahaan/Usaha yang berdomisili
diwilayah Kelurahan Cipondoh Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang, dengan Keterangan
sebagai berikut :
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal 26 November 2022
Catatan
Surat Keterangan ini bukan merupakan ijin
Apabila terjadi perubahan kepemilikan /
bentuk dan jenis usaha / alamat / peruntukan
dan penyalahgunaan usaha, diluar tanggung jawab
Kecamatan Cipondoh Kota Tangerang