SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : Burhanuddin
b. NIK : 1601081305630001
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Pekerjaan : Karyawan BUMN
e. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Tanjung Sari, 13-05-1963 / 56 Tahun
f. Alamat tempat tinggal : Desa Pengandonan Dusun II Kec. Pengandonan
Kabupaten Ogan Komering Ulu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA

DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN di seluruh wilayah Negara Republik
Indonesia.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai salah
satu syarat bakal calon kepala desa Pengandonan tahun 2020-2025. Apabila dikemudian
hari penyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Pengandonan, 27 Desember 2019

Yang membuat pernyataan,

BURHANUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN PENGANDONAN
DESA PENGANDONAN
Jln. Lintas Sumatera Desa Pengandonan Kec. Pengandonan 32155

Nomor : / / /2019 Pengandonan, 27 Desember 2019

Lampiran : - Kepada
Prihal : Permohonan Surat Kewarganegaraan Yth. Kepala Dinas Kependudukan
Indonesia dan Pencatatan Sipil Kab. OKU
di-
Baturaja

Berdasarkan undang-undang no. 6 tahun 2014 tentang desa, Pemda OKU

nomor 10 tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, pasal 6 ayat 1 huruf a,
persyaratan untuk mengikuti Pemilihan Kepala Desa adalah Surat Keterangan
Kewarganegaraan Indonesia yang di keluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kab. OKU.
Sehubungan dengan Perbup di atas kami terangkan bahwa:
Nama : Burhanuddin
NIK : 1601081305630001
TTL : Tanjung Sari, 13-05-1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Desa Pengandonan Dusun II Kec. Pengandonan
Kabupaten Ogan Komering Ulu
Memang benar bahwa yang bersangkutan adalah penduduk Desa
Pengandonan Kecamatan Pengandonan Kabupaten Ogan Komering Ulu
berdomisili di RT 2 Dusun 2 dengan demikian kiranya agar Bapak Kepala
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten OKU dapat
mengeluarkan Surat Kewarganegaraan atas nama tersebut diatas guna
memenuhi persyaratan untuk mengikuti pencalonan Kepala Desa di Desa
Pengandonan Kecamatan Pengandonan Kabupaten OKU tahun 2020.
Sebagai pertimbangan kami lampirkan fotocopy KTP dan KK yang
bersangkutan.
Demikianlah permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Plt. Kepala Desa Pengandonan

JULIADI, SE