Keterangan Tidak Mampu

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BUNGKAL
DESA KORIPAN
JL. JODIPATI NO : 03
KORIPAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI DAN USAHA

Nomor : 055/ /405.32.12/10/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo,menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1. Nama Usaha : CV. OASE NUSANTARA

2. Jenis Usaha : - Pendidikan bimbingan belajar dan konseling swasta (Pelatihan)
- Lembaga keuangan mikro konvensional (Pemberdayaan)
- Jajak pendapat (Penelitian)
- Aktivitas penyeleksian dan penempatan tenaga kerja dalam negeri (Rekruitmen)
- Penerbitan piranti lunak (software)
- Event Organizer (EO)
3. Nama Pemilik : HARI PRASETYO,S.Pd
4. Alamat : Jl.Indragiri Dukuh Tiron 01/02 Desa Koripan Kecamatan Bungkal
Kabupaten Ponorogo
Bahwa benar-benar tempat usaha tersebut diatas berdomisili di Desa Koripan Kecamatan Bungkal
Kabupaten Ponorogo.
Surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan pembuatan NPWP.
Demikian Surat Keterangan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Koripan, tgl. 8 Agustus 2019

Yang Bersangkutan An.Kepala Desa Koripan
Sekdes
HARI PRASETYO SUPRIANTO

KECAMATAN BUNGKAL
DESA KORIPAN
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ /405.32.12/10/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : SUNARDI
2. Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 01-10-1963
3. Jabatan : Plt. Kepala Desa Koripan
4. Alamat : RT 02 RW 01 Dukuh Banyupanguripan Desa Koripan
Kecamatan Bungkal
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) Koripan tahun anggaran 2019 dengan persetujuan
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Koripan telah disyahkan pada tanggal 25 Pebruari 2019.
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Koripan, tgl. 17 Mei 2019

Plt. Kepala Desa Koripan
SUNARDI
KECAMATAN BUNGKAL
KANTOR KEPALA DESA KORIPAN
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /405.30.03.02/2020
5. Nama : TABRI
6. Jenis Kelamin : laki-laki
7. TempatTgl Lahir : Ponorogo, 16-01-1980
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Petani/Pekebun
10. NIK : 3502031601800002
11. Alamat : RT 01 RW 01 Dukuh Tiron Desa Koripan
Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo.
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Koripan Kecamatan Bungkal
Kabupaten Ponorogo dan pada saat ini isterinya nama YATI SAWITRI sedang bekerja Surabaya.
Surat keterangan ini akan diperguanakan sebagai persyaratan pembelian Sepeda Motor.
Koripan, tgl. 5 Nopember 2020

Pemohon Kepala Desa Koripan
TABRI SUYONO
KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN
Nomor : 470/ /405.30.03.02/2020
Nama : CHOIRUL MUTHAXIM

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Ponorogo, 27-03-2001
Kewarga Negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Nomor KTP : 3502032703010002
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dukuh Penanggungan RT 01 RW 02 Desa Koripan Kecamatan
Bungkal Kabupaten Ponorogo.
Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo, dan benar-benar telah kehilangan KTP atas nama CHOIRUL MUTHAXIM dengan nomor
tersebut diatas, dalam perjalanan dari Desa Gajah Kecamatan Sambit sampai rumah Desa Koripan pada
tanggal 23 Oktober 2020.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk membuat KTP yang baru.
Koripan, tgl. 26 Oktober 2020

Pemohon An. Kepala Desa Koripan
Pj.Sekdes
CHOIRUL MUTHAXIM SUPRIANTO

KECAMATAN BUNGKAL
DESA KORIPAN
KORIPAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470/ 69 /405.32.12/10/2019
12. Nama : IRIANTO

13. Jenis Kelamin : Laki-laki
15. Agama : Islam
16. Pekerjaan : Kepala Desa
17. NIK : 3502030203710004
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar telah meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 6 Juni
2019 di Desa Koripan dan sebagai ahli warisnya adalah :
No Nama L/P Umur Hubungan Dalam Keluarga
1 AIRA BANTARANI P 22 Tahun Anak Kandung
2 KURNIA SALJUNASARI P 16 Tahun Anak Kandung
Koripan, tgl. 11 Juni 2019

An.Kepala Desa Koripan
Sekdes
SUPRIANTO

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ 65 /405.32.12/10/2018
19. Nama : NYUWITO

22. Agama : Islam
23. Pekerjaan : Wiraswasta
24. NIK : 3502030104830001
Kabupaten Ponorogo yang pada saat dikeuarkan surat ini termasuk dalam keluarga yang tidak mampu.
Surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan mengajukan JAMPERSAL.
Koripan, tgl. 14 Desember 2019

Pemohon An. Kepala Desa Koripan
Sekretaris Desa
NYUWITO SUPRIANTO
KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 4700/168/405.30.12/02/2013
1. Nama : S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. TempatTgl Lahir : Ponorogo, 06 oktober 1968
4. Kewarga Negaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pekerjaan : Petani/pekebun
8. Nomor KTP : 3502034610680001
9. Alamat : RT 2 RW 2 Desa Koripan
Kabupaten Ponorogo dan benar-benar memiliki sebidang tanah darat nomer hak milik 925 luas 337 m2
dengan nomer SPPT 009-0078 atas nama Gono alamat dusun penanggungan RT 02-RW 02 Desa
Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan jaminan bekerja di Jepang
Demikian Surat Keterangan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Koripan,Tgl 10 Nopember 2013
a/n Kepla Desa Koripan

Sekdes
SUPRIANTO
RT 01 RW01 DUKUH TIRON
DESA KORIPAN KECAMATAN BUNGKAL
KABUPATEN PONOROGO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 01/RT/III/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 01 RW 01 Dukuh Tiron Desa Koripan Kecamatan
Bungkal Kabupaten Ponorogo,menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1. Nama : Sarni
3. Tempat tgl lahir : Ponorogo, 15 September 1963
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Status : Kawin
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Nomor KTP : 3502031509630001
10. Nomor KK :-
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk RT 01 RW 01 Dukuh Tiron Desa
Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo dan orang tersebut benar-benar Keluarga Miskin,
Selanjutnya surat keterangan ini dapatnya dipergunakan untuk syarat pembebasan biaya berobat dan
perawatan anaknya nama Welas Asih di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Ponorogo.
Demikian Surat Keterangan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Koripan, tgl. 14 Maret 2011
Ketua RT 01 RW 01
Dukuh Tiron
Sekdes
SUPRIANTO

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/151 /405.30.12/02/2011
Ponorogo, menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa:
Nama : Giman
Tgl lahir : Ponorogo, 38 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
No.dan tanggal KTP : -
Nomor KSK : -
Status : Kawin
Alamat : RT 1 RW 02 Dsn. Penanggungan Desa Koripan Kecamatan
Bungkal Kabupaten Ponorogo
Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa

Koripan kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo dan benar-
benar memiliki pohon kayu Jati 5 batang yang terletak di tanah
darat persil 58. Nomor SPPT 0068.
Keperluan : Kayu tersebut diatas akan dijual kepada Paimin alamat Desa
Koripan.
Demikian Surat Ketengan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Koripan, 12 September 2011
Kepala Desa Koripan
SURYADI

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 470/ 178 /405.30.12/02/2011
Bersama ini kami menerangkan bahwa :
Nama : SUMIATI
Jabatan : Ketua Koperasi Wanita PKK Koripan
Alamat : Dusun Penanggungan RT 02 RW 02 Desa Koripan
Nama : SRI WARYANTI

Jabatan : Bendahara Koperasi Wanita PKK Koripan
Alamat : Dusun Banyupanguripan RT 01 RW 01 Desa Koripan
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar Pengurus Koperasi Wanita PKK Koripan dan benar-
benar berdomisili di Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan membuka Rekening Tabungan Koperasi
Wanita di Bank Jatim di wilayah Ponorogo ( cabang Bank Jatim terdekat ).
Demikian Surat keterangan ini di buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Koripan, 21 Mei 2010

a/n Kepala Desa Koripan
Sekdes
SUPRIANTO

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/116/405.30.12/02/2011
Ponorogo, menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa:
1. Tanah persil S.III nomor SPPT 003/006 luas + 1.684 M2 atas nama Tumi yang terletak di Dusun
Banyupanguripan RT 02/02 telah diwaris pada tahun 2006 dengan pembagian sebagai berikut :
a. Saudara Lajinem mendapatkan sebagian seluas + 787 M2
b. Saudara Watini mendapatkan sebagian seluas + 861 M2
2. Tanah tersebut diatas yang bagiannya saudara Lajinem seluas + 787 M2 telah dijual secara turun
temurun kepada Saudara Slamet pada tahun 2008.
Kegunaan : Surat Keterangan ini akan digunakan untuk mengurus pemecahan SPPT atas nama
Tumi nomor 003/006 menjadi atas nama Watini luas + 861 M2 dan Slamet seluas
+ 787 M2.
Koripan, 11 Juli 2011
Kepala Desa Koripan
SURYADI

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERAN WALI

Nomor : 472.2/95/405.30.12/02/2010
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo,
menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa:
Nama : Endang Lestari
Tgl lahir : Ponorogo, 01 Nopember 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Adapun yang berhak menjadi Wali adalah:
Nama : Purnomo
Tgl lahir : Ponorogo, 28 September 1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Sebab-sebabnya adalah : Ayah kandungnya Sudah meninggal dunia

Koripan, 12 Juli 2010

Kepala Desa Koripan
Yang bersangkutan
SURYADI
ENDANG LESTARI

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
KETERANGAN PENGHASILAN
Nomor : 470/81 /405.30.12/02/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakah bahwa :
Nama : Sarbini
Umur : 72 tahun
Alamat : RT 02 RW 01 Dusun Tiron Desa Koripan
Wali dari :
Nama : Mutiana
NIM : 210307104
Semester : VIII (Delapan)
Jumlah saudara : 3 (Tiga)
Nama Wali : Sarbini
Alamat : RT 02 RW 01 Dusun Tiron Desa Koripan
Bahwa saya yang bersangkutan benar-benar warga masyarakat Desa Koripan Kecamatan Bungkal
Kabupaten Ponorogo yang pendapatannya perbulan tidak mencukupi dan kurang.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan dengan baik.
Koripan, Tgl. 23 Mei 2011
Kepala Desa Koripan
SURYADI

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/109/405.30.12/02/2011
Ponorogo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Data JAMKESMAS
Nama : KHOIRUL M.
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat Tgl lahir : Ponorogo, 30 – 06 - 2001
Alamat : Dukuh Penanggungan RT 01 RW 02 Desa Koripan
Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo
Data yang benar adalah seperti di Akte Kelahiran:
Nama : CHOIRUL MUTHAXIM

Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat Tgl lahir : Ponorogo, 27 – 03 - 2001
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Koripan, 25 Juni 2011
Yang bersangkutan Kepala Desa
CHOIRUL MUTHAXIM SURYADI
Mengetahui
An. Camat Bungkal
Sekcam
BAMBANG WAHYUDINOTO, SH
Penata Tk I
NIP. 19560627 198205 1 001
KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1/134/405.30.12/02/2011
1. Nama : Sumiati
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. TempatTgl Lahir : Ponorogo. 03 Pebruari 1964
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pekerjaan : Guru TK
8. Nomor KTP : 3502034302640001
9. Alamat : RT 02 RW 02 Dukuh Penanggungan Desa Koripan
Benar-benar anak kandung yang ke I (satu) dari pernikahan seorang :

IBU :
1. Nama : Salamah (almarhum)
2. Jenis Kelamin :
3. TempatTgl Lahir :
4. Kewarga Negaraan :
5. Agama :
6. Status :
7. Pekerjaan :
8. Nomor KTP :
9. Alamat terakir : RT 02 RW 02 Dukuh Penanggungan Desa Koripan
AYAH :
1. Nama : Djaman (almarhum)
2. Jenis Kelamin :
3. TempatTgl Lahir :
4. Kewarga Negaraan :
5. Agama :
6. Status :
7. Pekerjaan :
8. Nomor KTP :
9. Alamat terakir : RT 02 RW 02 Dukuh Penanggungan Desa Koripan
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, mohon dapat dipergunakan
seperlunya oleh yang bersangkutan.
Koripan, 25 Agustus 2011

a/n Kepala Desa Koripan
Sekdes
SUPRIANTO

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/151/405.30.12/02/2011
Ponorogo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Data JAMKESMAS
Nama : MELIK
Tempat Tgl lahir : Ponorogo, 30 – 06 – 1961
Data yang benar adalah seperti di KK dan KTP :
Nama : MELIK
Tempat Tgl lahir : Ponorogo, 11 – 07 – 1957
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Koripan, 23 – 09 – 2011
Yang bersangkutan Kepala Desa
MELIK SURYADI
Mengetahui
CAMAT BUNGKAL
TONY SUMARSONO, S.Sos, M.Si

Pembina
NIP. 19710117 199101 1 002

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN
Nomor : 470/161/405.30.12/02/2011
Ponorogo, menyetutui kegiatan Kebun Bibit Rakyat (KBR) yang dikelola oleh :
Kelompok Masyarakat : SIDO MAJU
Alamat : Dusun Penanggungan, Desa Koripan, Kecamatan Bungkal Kabupaten

Ponorogo, Propinsi Jawa Timur.
Jumlah Anggota : 58 orang

Tempat persemaian : Blok 09 nomor 76 atas nama Katimin
Lokasi penanaman : Desa Koripan
Demikian Surat Persetujuan ini di buat, mohon dapat dipergunakan seperlunya.
Koripan, tgl. 05 Oktober 2011

Kepala Desa Koripan
SURYADI

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : 470/75/405.30.12/02/2017
26. Nama : WAHYUDI

28. TempatTgl Lahir : Jombang, 24 agustus 1978
29. Agama : Islam
30. NIK : 3502032408780001
Kabupaten Ponorogo dan benar-benar pada saat ini berkehidupan kurang mampu.
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran anaknya nama DIKTA GUMELAR
CAHYA MUMPUNI

Kepala Desa Koripan
IRIANTO

KECAMATAN BUNGKAL
KORIPAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/78 /405.30.12/02/2017
Nama : HARI PRASETYO,S.Pd

Tempat tanggal lahir : Ponorogo, 16 Maret 1982
Agama : Islam
NIK : 3502031603820005
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dukuh Tiron RT 02 RW 01 Desa Koripan Kecamatan
Bungkal Kabupaten Ponorogo.
Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo, dan benar-benar tidak sedang dijatuhi hukuman pidana penjara berdasar Putusan Pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk: Permohonan pengajuan surat keterangan pengadilan

Yang bersngkutan, Kepala Desa Koripan
HARY PRASETYO,S.Pd IRIANTO

Keterangan Tidak Mampu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Tidak Mampu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT KETERANGAN DOMISILI DAN USAHA

1. Nama Usaha : CV. OASE NUSANTARA

Surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan pembuatan NPWP.

Koripan, tgl. 8 Agustus 2019

HARI PRASETYO SUPRIANTO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Koripan, tgl. 17 Mei 2019

Koripan, tgl. 5 Nopember 2020

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470/ /405.30.03.02/2020

Nama : CHOIRUL MUTHAXIM

Koripan, tgl. 26 Oktober 2020

CHOIRUL MUTHAXIM SUPRIANTO

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

12. Nama : IRIANTO

No Nama L/P Umur Hubungan Dalam Keluarga

1 AIRA BANTARANI P 22 Tahun Anak Kandung

2 KURNIA SALJUNASARI P 16 Tahun Anak Kandung

Koripan, tgl. 11 Juni 2019

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

19. Nama : NYUWITO

Surat keterangan ini akan dipergunakan sebagai persyaratan mengajukan JAMPERSAL.

Koripan, tgl. 14 Desember 2019

Koripan,Tgl 10 Nopember 2013

a/n Kepla Desa Koripan

Koripan, tgl. 14 Maret 2011

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Bersama ini kami menerangkan bahwa :

Nama : SRI WARYANTI

Koripan, 21 Mei 2010

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT KETERAN WALI

Adapun yang berhak menjadi Wali adalah:

Sebab-sebabnya adalah : Ayah kandungnya Sudah meninggal dunia

Koripan, 12 Juli 2010

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakah bahwa :

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Data yang benar adalah seperti di Akte Kelahiran:

Nama : CHOIRUL MUTHAXIM

Yang bersangkutan Kepala Desa

CHOIRUL MUTHAXIM SURYADI

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Benar-benar anak kandung yang ke I (satu) dari pernikahan seorang :

Koripan, 25 Agustus 2011

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Data yang benar adalah seperti di KK dan KTP :

Yang bersangkutan Kepala Desa

TONY SUMARSONO, S.Sos, M.Si

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN

Kelompok Masyarakat : SIDO MAJU

Alamat : Dusun Penanggungan, Desa Koripan, Kecamatan Bungkal Kabupaten

Jumlah Anggota : 58 orang

Lokasi penanaman : Desa Koripan

Demikian Surat Persetujuan ini di buat, mohon dapat dipergunakan seperlunya.

Koripan, tgl. 05 Oktober 2011