PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN SUMBERASIH
DESA MUNENG KIDUL

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Muneng kidul Kecamatan Sumberasih

Kabupaten Probolinggo Propinsi Jawa Timur dengan ini menerangkan :

1. Nama : ABDUL ROMAN

2. Tempat / Tanggal lahir : PROBOLINGGO, 08 MARET 1976

3. Alamat : DUSUN BARAT RT 06 / 02 MUNENG KIDUL

4. Nama Orang Tua :

a. Ayah : ABDUL ROHMAD

b. Ibu : SUBARI’A

c. Kakek : SARYAN

Bahwa yang bersangkutan adalah dilahirkan pada tanggal dan tempat serta anak dari orang
Tua tersebut diatas

Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persaratan pembuatan paspor bagi jamaah
umroh

Demikian untuk di ketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo , 30 Oktober 2018

Kepala Desa Muneng Kidul

UNTUNG