Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN KEMIRI
KEPALA DESA LONING
Jalan : Kemiri-Purworejo Km11, Loning, Kemiri

SURAT KETERANGAN USAHA


Nomor : ….. / 13 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Desa Loning, Kecamatan Kemiri, Kabupaten Purworejo
Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :……………..


Tempat, Tanggal Lahir :……………..
No. KTP :……………..
Agama :……………..
Pekerjaan :……………..
Alamat : …………..

Nama yang tersebut di atas adalah benar penduduk yang berdomisili di Desa Loning, RT …., RW ….,
Kec. Kemiri, Kab. Purworejo.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa orang yang bersangkutan adalah benar memiliki usaha …………di
wilayah Desa Loning Kecamatan Kemiri Kabupaten Purworejo.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : LONING
PADA TANGGAL : 16 FEBRUARI 2019
Pj. KEPALA DESA LONING

SUKARDI, S.ST
Penata Muda Tk.I
NIP 19730817200604108

Anda mungkin juga menyukai